馮靖雄 鄧 強 黃純友 張成貴

四川達州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 達州 635000

隨著我國居民生活水平的不斷提高，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的發(fā)病率出呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，AIS是危險性最高的腦血管疾病，老年人群是AIS的高發(fā)人群，具有發(fā)病急、進展快、病情兇險的特點，患者的病死率和致殘率均較高，臨床上通常將AIS分為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和腦梗死，其中腦梗死引發(fā)的并發(fā)癥更加嚴重，可危及患者的生命或致殘。在腦梗死的急性期或穩(wěn)定期，患者不僅可出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能損傷癥狀，還會出現(xiàn)心肌損傷、心電圖異常、心律失常等心臟功能損害，甚至導致患者猝死［1］。頸動脈粥樣硬化是AIS發(fā)病的重要因素之一，相關性研究顯示，踝臂指數(shù)、高LDL-C水平、頸動脈斑塊、頸動脈狹窄＞50%、高血壓、糖尿病等均是與腦梗死發(fā)病密切相關的獨立危險因素［2］。動脈粥樣硬化的形成是腦梗死的主要病理學基礎，動脈粥樣硬化與腦梗死的關系及其相關研究已成為腦血管疾病研究領域的焦點。本研究針對老年腦梗死與頸動脈粥樣硬化斑塊的相關性及預后的關系進行觀察和分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-01—2012-12在我院治療的老年腦梗死患者100例作為觀察組，納入患者均符合第4屆全國腦血管疾病會議制定的腦梗死診斷標準，均經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學檢查證實，年齡均＞60歲。男63例，女37例；平均年齡（69.7±4.6）歲；合并高血壓35例，高血脂52例，糖尿病42例，冠心病33例；輕型32例，中型48例，重型20例。選取同期住院的非腦梗死患者100例作為對照組，男64例，女36例；平均年齡（68.8±4.5）歲；高血壓37例，高血脂56例，糖尿病39例，冠心病28例。2組年齡、性別、基礎疾病類型等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 腦梗死患者積極治療高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等原發(fā)病，同時給予抗血小板及降脂等一般治療，并根據(jù)患者情況給予硝苯比啶、煙酸等進行擴血管治療，進展性腦梗死采用rt-PA進行溶栓治療，必要時可采取血管手術、血管內(nèi)膜和硬化斑切除、血管擴張成形術等手術治療。

1.3 觀察指標 應用彩色多普勒超聲診斷儀常規(guī)探查患者雙側頸總動脈、頸動脈竇部、頸內(nèi)動脈起始處等部位，探頭頻率7～10MHz，測量被測部位的內(nèi)-中層厚度（IMT），IMT＞1.3mm為粥樣斑塊形成。對粥樣斑塊的性質、部位、數(shù)量及類型進行測量和觀察。超聲檢查呈中低回聲為脂質性軟斑，超聲檢查呈強回聲伴鈣化影為鈣化性硬斑塊，超聲檢查呈回聲強弱不等、火山樣為潰瘍性混合型斑塊；采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、Barthel指數(shù)評價2組入院時、治療后3個月和6個月的神經(jīng)功能缺損評分和日常生活活動能力評分。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法 所有數(shù)據(jù)應用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，行卡方檢驗，P＜0.05為差異有有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率比較 觀察組和對照組中分別有86例（86%）和17例（17%）的頸動脈粥樣硬化斑塊檢查呈陽性，觀察組的檢出率顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.2 2組頸動脈粥樣硬化斑塊類型比較見表1。

表1 2組頸動脈粥樣硬化斑塊類型比較 ［n（%）］

2.3 不同病情腦梗死的硬化斑塊類型比較 觀察組重型患者中斑塊為軟斑和混合斑顯著高于中型患者（P＜0.05），中型顯著高于輕型（P＜0.05）；輕型患者中無斑塊和斑塊為硬斑顯著高于中型和重型（P＜0.05）；中型和重型患者比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 不同病情腦梗死的硬化斑塊類型比較 ［n（%）］

2.4 不同頸動脈硬化斑塊類型與近期預后的關系 觀察組NIHSS評分和Barthel指數(shù)評分均較治療前有顯著性差異（P＜0.05）；有軟斑和混合斑患者治療前和治療后3個月、6個月NIHSS評分顯著高于有硬斑患者（P＜0.05），有硬斑患者治療前和治療后3個月、6個月的評分顯著高于無斑塊患者（P＜0.05）；在Barthel指數(shù)評分方面，不同類型硬化斑塊患者治療前無顯著性差異（P＞0.05），有硬斑和無斑塊患者在治療3個月、6個月的評分顯著高于有軟斑和混合斑患者（P＜0.05）。見表3。

表3 不同頸動脈硬化斑塊類型與患者近期預后的關系 （±s）

表3 不同頸動脈硬化斑塊類型與患者近期預后的關系 （±s）

注：與軟斑比較，①P＜0.05；與硬斑比較，②P＜0.05；與混合斑比較，③P＜0.05；與無斑塊比較，④P＜0.05

類型 時間 NIHSS評分 Barthel指數(shù)評分軟斑 治療前 9.35±3.07②④45.16 ±18.34 治療后3個月 5.13±2.96②④ 72.56±17.58②④治療后6個月 4.05±1.87②④ 82.13±16.45②④硬斑 治療前 7.42±2.87①③④ 47.23±16.52治療3個月 4.39±2.27①③④ 86.59±19.38①③治療后6個月 3.23±1.86①③④ 89.47±16.81①③混合斑 治療前 8.87±3.13②④ 46.27±19.51治療3個月 5.03±3.11②④ 74.27±18.28②④治療后6個月 4.12±2.21②④ 78.15±17.03②④無斑塊 治療前 5.18±2.34①③ 49.64±18.56治療3個月 3.02±2.18①③ 85.16±17.53①③治療后6個月 2.04±1.06①③ 91.57±15.36①③

3 討論

腦血管病具有較高的發(fā)病率、復發(fā)率和致殘率，也是我國老年人群的常見危重疾病之一，研究顯示，男性人群罹患各類急性腦血管疾病的比例顯著高于女性，腦出血等出血性腦血管病多發(fā)于冬春季，而缺血性腦梗死等缺血性腦血管病則多發(fā)于夏秋季［3］。隨著近年來腦梗死發(fā)病率的不斷上升，不僅腦梗死相關的致死和致殘率不斷上升，且卒中后抑郁和焦慮的發(fā)病率也不斷上升，給患者及家庭乃至整個社會都帶來沉重的負擔［4-5］。研究顯示，缺血性腦血管疾病患者的近期預后情況與患者的年齡、神經(jīng)功能缺損評分、血清白蛋白水平等多種因素具相關性［6］。

雖然學術界對于缺血性腦血管病的發(fā)病機制觀點尚未統(tǒng)一，但多數(shù)學者都認可頸部動脈狹窄和閉塞、血流動力學發(fā)生異常變化是其基本發(fā)病機制，在這一過程中，不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊的形成和脫落扮演著至關重要的角色［7］。腦血栓引發(fā)的腦梗死是最常見的腦梗死類型，其基本的病理改變?yōu)檠苤鄻佑不邏K脫落，引發(fā)腦血管狹窄、痙攣或閉塞，最終導致的腦組織缺血性壞死。來自頸動脈系統(tǒng)的粥樣硬化斑塊是腦內(nèi)血栓的最重要來源，發(fā)生在頸動脈的粥樣硬化斑塊多位于頸總動脈分叉處，其次為頸內(nèi)動脈起始段和頸總動脈主干，與上述部位的血液緩慢、有利于脂質沉積的特點具有一定的關系［8］。近年來大量相關研究證實，炎癥反應在動脈粥樣硬化斑塊的形成及其不穩(wěn)定化過程中發(fā)揮著巨大的作用，妊娠相關蛋白-A、白細胞介素6、腫瘤壞死因子α、hs-CRP等炎癥因子都可能參與了心、腦血管卒中發(fā)病和發(fā)展的整個過程［9］。在動脈粥樣硬化的形成過程中，炎性反應最早損害的部位是動脈內(nèi)膜，當斑塊最終形成并突入管腔時，可使管壁應力增加，造成斑塊表面的纖維帽連續(xù)性發(fā)生中斷，進而使斑塊內(nèi)部的脂質和膠原暴露，從而激活血小板并啟動凝血機制，最終導致血栓的形成，這是造成腦梗死的最重要原因［10］。還有其他研究顯示，老年腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生與患者的高血壓和糖代謝異常、脂質代謝異常、凝血系統(tǒng)異常具有相關性。高血糖、高血脂與大血管的硬化斑塊發(fā)生具有密切的相關性，特別是血糖的升高可引起并進一步加重其他系統(tǒng)的代謝紊亂，加速動脈粥樣硬化的形成過程［11-13］。臨床一般將頸動脈粥樣硬化斑塊分為軟斑、硬斑和混合斑三類，軟斑的病情進展較快，易發(fā)生脫落或出血，患者發(fā)生心、腦卒中的風險較高；硬斑塊通常結構較穩(wěn)定，引發(fā)血管疾病事件的危險性也較小，患者常不出現(xiàn)臨床癥狀；表面粗糙的硬化斑塊，特別是具有潰瘍或壁龕的混合性斑塊則極有可能產(chǎn)生血栓，而且血管壁肌層的暴露也使管壁血栓形成的風險增加［14］。近年來，隨著超聲診斷技術的不斷進步，頸動脈超聲檢查已成為診斷、評估頸動脈壁病變和粥樣硬化斑塊的最有效和最常用手段［15-16］。本研究結果顯示，觀察組和對照組的頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率分別為86%和17%，觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），觀察組中有軟斑和混合斑的患者比例顯著高于對照組（P＜0.05），無斑塊的患者比例顯著低于對照組（P＜0.05），說明頸動脈粥樣硬化斑塊的形成是與老年腦梗死發(fā)病具有相關性的危險因素，且患者的斑塊類型以軟斑和混合斑居多；重型患者中有軟斑和混合斑的患者比例顯著高于中型患者（P＜0.05），中型患者顯著高于輕型患者（P＜0.05）；輕型患者中無斑塊和有硬斑的患者比例顯著高于中型和重型患者（P＜0.05），而中型和重型患者無顯著性差異（P＞0.05），說明頸動脈粥樣硬化斑塊的類型與老年腦梗死的病情具有相關性，患者的病情越重，有軟斑或混合斑的比例越高，有硬斑或無斑塊的比例越低；有軟斑和混合斑患者治療前和治療后3個月、6個月的NIHSS評分顯著高于有硬斑患者（P＜0.05），有硬斑患者治療前和治療后3個月、6個月的NIHSS評分顯著高于無斑塊患者（P＜0.05），有硬斑和無斑塊患者在治療3個月、6個月的Barthel指數(shù)評分顯著高于有軟斑和混合斑的患者（P＜0.05），說明有軟斑和混合斑患者的神經(jīng)功能損害和生活能力缺失的癥狀更加嚴重、預后情況更差，有硬斑和無斑塊患者的神經(jīng)功能損害癥狀較輕，預后情況較好。

綜上所述，頸動脈粥樣硬化斑塊的形成是與老年腦梗死發(fā)病具有相關性的危險因素，頸動脈粥樣硬化斑塊的類型與患者的病情具有相關性，有軟斑和混合斑患者的神經(jīng)功能損害和生活能力缺失的癥狀更加嚴重、預后情況更差，有硬斑和無斑塊患者的神經(jīng)功能損害癥狀較輕，預后情況較好。

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