趙 勰 吳植茆 賈增麗 吳良明

病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實(shí)踐，是記錄醫(yī)院門診和住院病人診療記錄全過程的重要資料，是臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研的原始資料。

關(guān)于電子病案，美國國立醫(yī)學(xué)研究所將其定義為:是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。［1］

1 紙質(zhì)病案管理存在的局限

長期以來，病案信息的載體大多數(shù)是紙張。隨著病案數(shù)量的日益劇增及病案使用需求增多，導(dǎo)致安全和利用之間的矛盾日益突出:(1)病案需長期儲存?zhèn)浞荩鹉赀f增的紙張病案占用大量空間，整理入庫工作極為耗時費(fèi)力。(2)病案查找困難。(3)由于灰塵、濕度以及其他物理損壞因素的影響，病案原始文件容易造成自然的損害。在調(diào)閱過程中，人為因素的涂改、撕壞等，更會造成病案的嚴(yán)重破壞和丟失。(4)病案資源不能充分利用，病案信息利用率極度低下。(5)紙質(zhì)病案無法實(shí)現(xiàn)各科室、病室間的資料快速檢索、信息交流。

2 病案管理系統(tǒng)上線的必要性

隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的逐年增加，采用手工管理方式在病案回收入庫、借閱、復(fù)印、查詢等各個環(huán)節(jié)容易出錯，而且工作效率較低?？茖W(xué)有效地對其進(jìn)行管理，更好地服務(wù)于醫(yī)院愈顯重要。

本系統(tǒng)的應(yīng)用，必將提高病案室的工作效率，為各級用戶提供準(zhǔn)確及時的數(shù)據(jù)，服務(wù)于醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理。

3 計算機(jī)技術(shù)在病案管理上的應(yīng)用

3.1 系統(tǒng)概述 病案管理信息系統(tǒng)是集病案查詢、病案歸檔、病案流通管理和醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計為一體的管理系統(tǒng)。它可以加速病人信息流通，提供紙張病案無法提供的準(zhǔn)確、及時的服務(wù)，從而提高工作效率、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療管理。

3.2 系統(tǒng)軟硬件 病案管理統(tǒng)計系統(tǒng)的開發(fā)，是基于B/S(Browser/Server，瀏覽器/服務(wù)器模式)?？蛻舳司幊虒?shí)現(xiàn)語言采用Java，后臺數(shù)據(jù)庫為Oracle。

3.3 系統(tǒng)功能設(shè)計 系統(tǒng)主要功能模塊包括病案歸檔管理、病案查詢與統(tǒng)計、病案簽收管理、病案復(fù)印管理、病案借閱管理、病案封存管理、病案激活管理、病案示蹤管理、系統(tǒng)維護(hù)與權(quán)限管理。

4 系統(tǒng)具體功能設(shè)計

4.1 病歷歸檔管理

4.1.1 自動歸檔。隨著電子病歷應(yīng)用的廣泛，如何對其進(jìn)行有效的管理成為眾多醫(yī)院思考的問題，基于此，本系統(tǒng)開發(fā)有電子病歷自動歸檔功能，即滿足設(shè)定要求，病歷則強(qiáng)制變更狀態(tài)為歸檔，僅供病案室進(jìn)行檢索和管理，臨床業(yè)務(wù)科室醫(yī)師(包括管床醫(yī)師)無法查閱和檢索該份病案。醫(yī)院可根據(jù)自身情況，對出院病人電子病歷歸檔時限進(jìn)行設(shè)定，并且在此時限基礎(chǔ)上，系統(tǒng)提供有歸檔率報表，醫(yī)院可對各個科室的歸檔情況進(jìn)行統(tǒng)計。

4.1.2 病歷歸檔時限設(shè)置。醫(yī)院為了能更好地對電子病歷進(jìn)行歸檔管理，系統(tǒng)提供時限設(shè)置，可調(diào)整出院病歷歸檔時間區(qū)間，以供醫(yī)院根據(jù)各個階段的不同時限要求進(jìn)行調(diào)整。

4.1.3 手動歸檔。除自動歸檔外，也提供手動歸檔。以防出現(xiàn)其他狀況急需歸檔時，可由病案室檢索出所需病案，點(diǎn)擊歸檔，變更病案狀態(tài)。

4.1.4 預(yù)歸檔病人提醒。對于臨床業(yè)務(wù)科室，給予及時提醒預(yù)歸檔病人。在系統(tǒng)登錄缺省頁面，給予24 小時內(nèi)即將歸檔的病人提醒，展示病人床號、姓名、歸檔時間，以供管床醫(yī)師快捷查看預(yù)歸檔病人列表。

4.1.5 節(jié)假日病歷歸檔管理。為滿足特殊情況下病歷歸檔，系統(tǒng)提供節(jié)假日自設(shè)定功能，系統(tǒng)用戶可根據(jù)具體醫(yī)院節(jié)假日安排情況，于系統(tǒng)自帶節(jié)假日日歷中自行標(biāo)注，適當(dāng)調(diào)整病歷歸檔時限，盡可能做到病歷歸檔精細(xì)化。

4.2 病案查詢與統(tǒng)計

4.2.1 出院病案查詢。為方便病案檢索，系統(tǒng)提供出院病案查詢以及其他病案查詢，以供病案室及其他醫(yī)務(wù)管理科室使用。界面提供多個項(xiàng)目進(jìn)行查詢，包括姓名、性別、年齡范圍、住院號、入院科室、出院科室、醫(yī)療付款方式、入院日期、出院日期、病例類型等。系統(tǒng)以記錄形式顯示查詢結(jié)果，提供點(diǎn)擊記錄跳轉(zhuǎn)至病人病案，以方便病案室及其他部門對于出院病案的檢索和查閱。

4.2.2 綜合查詢。由于病案室檢索的項(xiàng)目極為廣泛，系統(tǒng)提供查詢條件定制功能，用戶點(diǎn)擊其中某條記錄，可使用EMR 瀏覽器調(diào)閱病人病歷。定制查詢條件如圖1。

4.2.3 綜合查詢界面其他功能-病案標(biāo)記。部分病案存在需特殊管理的情況，如存在醫(yī)療糾紛等等，故此處提供病案標(biāo)記，以便對該部分病案進(jìn)行快捷辨識和管理。目前，系統(tǒng)內(nèi)可將病案標(biāo)記為專管、糾紛，專管病案、糾紛病案的管理均走特殊定制流程，與普通病案不同。

4.2.4 及時歸檔率。目前我國并沒有實(shí)現(xiàn)完全無紙化的電子病歷，紙質(zhì)病歷仍然作為主要的數(shù)據(jù)憑證。各省衛(wèi)生行政部門對于三級醫(yī)院紙質(zhì)病歷歸檔期限有明確的要求。以江蘇省為例，對于紙質(zhì)病歷歸檔詳細(xì)分為3 個等級，A 級標(biāo)準(zhǔn)為最優(yōu)，即患者出院后住院病歷2 個工作日歸檔率大于等于95%并且7 個工作日歸檔率達(dá)到100%;B 級標(biāo)準(zhǔn)次之，即患者出院后住院病歷在3 個工作日內(nèi)歸檔率大于等于90%;C 級為最基本要求，即患者出院后住院病歷在7 個工作日內(nèi)歸檔率大于等于90%。為滿足醫(yī)院對此塊的實(shí)時監(jiān)控，系統(tǒng)提供及時歸檔率、延遲歸檔率等計算報表，紙質(zhì)病歷送達(dá)病案室后，可通過條形碼掃描，作歸檔標(biāo)記，系統(tǒng)自動根據(jù)設(shè)定的時限計算出歸檔天數(shù)，通過此歸檔天數(shù)，詳細(xì)到每1 天的及時歸檔率均可在系統(tǒng)內(nèi)計算產(chǎn)生。為醫(yī)院進(jìn)一步達(dá)到最優(yōu)提供系統(tǒng)支持。

圖1 查詢條件定制圖

4.3 病歷簽收管理 對于紙質(zhì)病歷的歸檔需在系統(tǒng)內(nèi)予以記錄，系統(tǒng)提供紙質(zhì)病歷的簽收管理。用戶收到臨床業(yè)務(wù)科室的紙質(zhì)病歷后，登錄系統(tǒng)，點(diǎn)擊至簽收管理，錄入住院號或病人姓名等項(xiàng)目，點(diǎn)擊搜索，選擇該條病歷記錄進(jìn)行簽收，系統(tǒng)內(nèi)該病歷狀態(tài)變更為已簽收。對于有使用條形碼的醫(yī)院，此系統(tǒng)提供條形碼直接掃入功能，即紙質(zhì)病歷送達(dá)病案室，直接通過掃描條形碼即可將此份病歷狀態(tài)變更為已簽收。同時，系統(tǒng)提供任意時間階段病歷回收情況查詢，可供用戶及時了解病歷回收情況!

4.4 它同時還包括病案借閱管理、病案封存管理、病案激活管理、病案示蹤管理、系統(tǒng)維護(hù)與權(quán)限管理、人事管理、用戶組管理、病案復(fù)印管理

5 使用信息技術(shù)進(jìn)行病案管理的優(yōu)勢

5.1 病案保存時間長 保存期可無限延長

5.2 易存儲 節(jié)約存儲空間 以往需要占地上百平方的病案庫，如今無需如此巨大的空間。節(jié)省人、物資源，保存容量大。［2］

5.3 安全性高 隔離紙質(zhì)病案，減少了紙質(zhì)病案在借閱或使有過程中的磨損。［3］

5.4 查詢、檢索快捷 可實(shí)現(xiàn)多項(xiàng)查詢、檢索，把病案管理人員從繁重的收集、整理、編目等過程中解脫出來。

5.5 復(fù)印快速 傳統(tǒng)手工復(fù)印時間較慢，反復(fù)的翻折不利于病案保存。如今病案可以從電腦中直接復(fù)印，且可快速選擇所需病歷。

5.6 具有共享性 可實(shí)現(xiàn)病案管理工作過程中的數(shù)據(jù)共享，各個客戶端可將病案全文信息資料通過計算機(jī)傳輸、管理。大大減輕管理者和使用者查找病案的工作強(qiáng)度，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息的快速交流和共享。

6 病案管理系統(tǒng)目前存在問題及完善措施

6.1 醫(yī)療數(shù)據(jù)集中管理與標(biāo)準(zhǔn)化 目前系統(tǒng)內(nèi)集成了醫(yī)囑、病歷、檢驗(yàn)、檢查報告等。由于系統(tǒng)差異、數(shù)據(jù)存儲類型等原因尚不能全部集中于本系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)一管理。此問題需各廠家高度配合，在醫(yī)院信息科領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督下，逐步解決數(shù)據(jù)集中與標(biāo)準(zhǔn)化的問題。

6.2 電子病案法律效力的問題 電子病案必須解決有關(guān)其法律效力的問題。病案是病人在住院期間疾病診斷治療、護(hù)理過程中形成的歷史記錄，不但在推進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展中具有重要的科學(xué)價值，而且是司法取證和處理醫(yī)療糾紛的原始憑證。由于電子病案是用計算機(jī)生成，以數(shù)據(jù)的形式存儲，其存在易改動性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，其作為法律證據(jù)很難取信于法律和民眾。目前，電子病案證據(jù)的提取等關(guān)鍵性的法律尚未出臺［4-5］，電子病案中涉及醫(yī)師簽名的真實(shí)性，在目前的“電子病案”應(yīng)用中還是難以鑒定［6］。電子病案的修改可通過系統(tǒng)痕跡管理功能實(shí)現(xiàn)編輯的記錄展現(xiàn)，按照行業(yè)管理部門出臺的相關(guān)規(guī)定，逐步解決簽名真實(shí)性問題。

綜上所述，在現(xiàn)階段，系統(tǒng)還存在一些問題，但毋庸質(zhì)疑的是，病案管理系統(tǒng)能夠?yàn)獒t(yī)務(wù)人員提供及時準(zhǔn)確的信息，更好地服務(wù)于臨床科學(xué)研究、醫(yī)院管理等。因此我們應(yīng)正視現(xiàn)階段面臨的這些問題，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，一步步解決這些問題，以科學(xué)、快捷、安全、有效的管理病案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案價值利用的最大化。

1 鄧影.試論如何加強(qiáng)病案電子化管理［J］.福建電腦，2010，(05):79.

2 蔡麗旋.淺析我國電子病案發(fā)展的問題及對策［J］.中國病案，2006，7(9):30.

3 李剛，唐現(xiàn)策，陸維權(quán).數(shù)字化病案管理系統(tǒng)在腫瘤醫(yī)院的應(yīng)用［J］.中國病案，2005，6(12):25.

4 陳金雄.電子病案應(yīng)用的四個關(guān)鍵問題［N］.計算機(jī)世界報，2005-05-19(C14).

5 曹濱，方淑芹，李水光.關(guān)于電子病案建設(shè)中幾個問題的思考［J］.中國病案，2005，6(3):28-29.

6 陶靜，龍福德.電子病案應(yīng)用中存在的若干問題及建議［J］.中國病案，2008，9(1):30-31.