王耀軍 陳阿寶 向全永 陳連生*

1 背景與問(wèn)題

溧陽(yáng)市慢性病防治工作近年來(lái)取得了一定的成績(jī)，初步形成了較完備的慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱慢性病)預(yù)防控制策略和工作網(wǎng)絡(luò)。但是仍面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，基線調(diào)查結(jié)果顯示，18 歲以上人群慢性病患病率分別為:高血壓41.41%，糖尿病9.27%，腦卒中0.89%;慢性病 占全死因的85.56%。慢性病已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。2009 年國(guó)家雖已把慢性病防治列入基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，但仍存在“防”和“治”分離現(xiàn)象，慢性病綜合防治機(jī)制不健全。針對(duì)以上問(wèn)題，溧陽(yáng)市把“開展跨領(lǐng)域協(xié)作，提高慢性病綜合防治水平”作為衛(wèi)XI 項(xiàng)目工作的主要內(nèi)容，全力進(jìn)行了創(chuàng)新性探索，取得了顯著成效。

2 主要做法

2.1 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo) 充分發(fā)揮各部門的協(xié)同作用2012 年溧陽(yáng)市委、市政府制定出臺(tái)了《溧陽(yáng)市慢性非傳染性疾病防治規(guī)劃》，積極開展慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，成立了由衛(wèi)生、財(cái)政、文廣體、教育、宣傳、總工會(huì)等34 個(gè)部門分管領(lǐng)導(dǎo)為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，由衛(wèi)生局分管局長(zhǎng)任辦公室主任。建立了多部門的慢病防控工作協(xié)調(diào)機(jī)制，明確各部門職責(zé)，各單位還設(shè)立了聯(lián)絡(luò)員。充分發(fā)揮各部門的協(xié)同作用，以確保做到三落實(shí):落實(shí)慢性病綜合防治工作經(jīng)費(fèi)，保障基層醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資按時(shí)發(fā)放;落實(shí)輿論宣傳、政策保障措施;落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病防治考核內(nèi)容，制定評(píng)價(jià)指標(biāo)，與其績(jī)效考核掛鉤，充分調(diào)動(dòng)了廣大醫(yī)務(wù)人員工作積極性。見圖1。

2.2 建立防治一體慢病管理體系 提高慢病規(guī)范化管理水平

圖1 慢性病防控跨領(lǐng)域合作的網(wǎng)絡(luò)圖

2.1.1 加強(qiáng)登記報(bào)告，提高慢性病的發(fā)現(xiàn)率。衛(wèi)XI 項(xiàng)目實(shí)施后，市衛(wèi)生局印發(fā)了《溧陽(yáng)市35 歲以上首診測(cè)血壓實(shí)施方案》。2010 年在全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)推行高血壓、糖尿病登記報(bào)告制度，要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建立慢性病登記簿，并實(shí)行月報(bào)告制度。各醫(yī)院于次月10 日前將慢性病月報(bào)表報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所進(jìn)行匯總、剔重、整理，反饋給村衛(wèi)生室進(jìn)行隨訪管理。2011 年市衛(wèi)生局印發(fā)了《溧陽(yáng)市慢性非傳染性疾病登記報(bào)告實(shí)施方案》，將慢性病登記報(bào)告擴(kuò)大到全市所有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，包括市人民醫(yī)院、中醫(yī)院。由市疾控中心完成全市慢性病登記報(bào)告資料的審核、管理、反饋，并建立了慢性病信息系統(tǒng)，大大提高了慢性病發(fā)現(xiàn)率。

2.1.2 建立專家服務(wù)團(tuán)隊(duì)，共同參與年初制定高血壓、糖尿病防治工作計(jì)劃并組織實(shí)施。2012 年重點(diǎn)對(duì)溧陽(yáng)中心衛(wèi)生院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，分別由市人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師作《高血壓防治知識(shí)》、內(nèi)分泌科主任作《糖尿病防治知識(shí)》專題講座，并予書面考核評(píng)估效果，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術(shù);幫助全市20 所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立高血壓、糖尿病專病門診，制定專科門診診療規(guī)范，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)。溧陽(yáng)市疾病預(yù)防控制中心對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)站高血壓、糖尿病防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評(píng)估;及時(shí)與相關(guān)部門進(jìn)行信息的溝通，制定或調(diào)整高血壓、糖尿病防治策略。

2.1.3 健康教育部門為開展社區(qū)慢性病防治的組織機(jī)構(gòu)和人員提供健康教育和健康促進(jìn)理論、技能的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo);探索社區(qū)慢性病防治健康教育的方法，并研究、開發(fā)和制作健康教育的材料;組織開展慢性病防治的健康教育、健康促進(jìn)活動(dòng)，為社區(qū)人群提供慢性病防治知識(shí)。

2.1.4 開展了高血壓病人的自我管理。衛(wèi)生局聘請(qǐng)專家、市疾控中心、健教所聯(lián)合參加，開展了高血壓病人的自我管理試點(diǎn)，在上黃鎮(zhèn)洋渚村開展了高血壓病人的自我管理試點(diǎn);創(chuàng)建試點(diǎn)村“高血壓健康俱樂(lè)部”;組建了2 組“高血壓自我管理小組;”對(duì)慢病專管員、村醫(yī)、自我管理小組組長(zhǎng)等師資隊(duì)伍進(jìn)行了6 次防治知識(shí)培訓(xùn)，洋渚村委提供場(chǎng)所，自我管理小組每季開展一次活動(dòng)(村醫(yī)必到)，共發(fā)放各種健康教育讀本、手冊(cè)等資料10 000 余份。

2.3 健全慢病防治三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng) 形成各級(jí)協(xié)作的診療管理流程 在溧陽(yáng)市衛(wèi)生行政部門直接領(lǐng)導(dǎo)下，衛(wèi)生局醫(yī)政科、市衛(wèi)XI 項(xiàng)目辦組織協(xié)調(diào)，成立了溧陽(yáng)市慢病診治三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。

2.3.1 村衛(wèi)生室。(村醫(yī)按照疾病分級(jí)定期隨訪管理，村醫(yī)不制定治療方案，只觀察治療效果，發(fā)現(xiàn)治療效果不佳時(shí)，轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專病醫(yī)生)。村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員，在市項(xiàng)目辦的統(tǒng)一安排下，2011年先后分四批在溧陽(yáng)衛(wèi)校，由市人民醫(yī)院心內(nèi)科、內(nèi)分泌科有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師開展《高血壓》《糖尿病》知識(shí)講座，考試合格后上崗工作，負(fù)責(zé)實(shí)施本轄區(qū)內(nèi)的高血壓、糖尿病患者的篩查、初診、登記、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。

2.3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。(設(shè)立高血壓、糖尿病專病門診，并培訓(xùn)了專病醫(yī)生，負(fù)責(zé)村醫(yī)轉(zhuǎn)診病人診治、新發(fā)現(xiàn)病人確診，制定治療方案，協(xié)助信息系統(tǒng)建檔管理等)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含中心衛(wèi)生院)根據(jù)市衛(wèi)生局慢病防治目標(biāo)，制訂了本社區(qū)實(shí)施計(jì)劃;開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制高血壓、糖尿病危險(xiǎn)因素的知識(shí)和技能，促進(jìn)社區(qū)人群普遍了解疾病防治知識(shí)，轉(zhuǎn)變對(duì)高血壓、糖尿病防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣，為患者開具健康處方;2012 年衛(wèi)生院內(nèi)科有多人參加了衛(wèi)生行政部門組織的?？浦R(shí)培訓(xùn)(上半年專業(yè)技能知識(shí)為主;下半年專業(yè)管理知識(shí)為主)。另外，還在以下幾方面加強(qiáng)了慢病服務(wù):一是建立衛(wèi)生院院內(nèi)高血壓、糖尿病專病門診。通過(guò)對(duì)35 歲以上首診患者測(cè)量血壓、測(cè)量空腹血糖，建立居民健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式檢出社區(qū)高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理信息庫(kù);對(duì)高血壓、糖尿病病情、危險(xiǎn)因素、管理效果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)高血壓患者實(shí)施分級(jí)分層隨訪管理;督促高血壓、糖尿病患者規(guī)范服藥及采取合理膳食、運(yùn)動(dòng)等非藥物治療措施，密切注意患者病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向患者預(yù)警，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療;早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者的危急和疑難情況，并及時(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行救治。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立了慢性病管理辦公室，給每一位全科醫(yī)生劃定責(zé)任區(qū)域。1 位醫(yī)生負(fù)責(zé)1 個(gè)社區(qū)或1～2 個(gè)行政村，由一名社區(qū)護(hù)士協(xié)助工作;同樣，在每個(gè)社居委設(shè)置一個(gè)點(diǎn)，每一位全科醫(yī)生每周定時(shí)下責(zé)任居委給行動(dòng)不便患者提供隨訪，診療服務(wù)等。三是制定菜單式惠民服務(wù)合同。制定了有利于醫(yī)患雙方的高血壓、糖尿病的菜單式惠民服務(wù)合同:例如30 元全年門診測(cè)血壓。一次性交納30 元(市財(cái)政、鄉(xiāng)政府、個(gè)人各10 元)，由經(jīng)辦醫(yī)生當(dāng)場(chǎng)詢問(wèn)病史，填寫保健合同記錄卡，全年持卡到專病門診測(cè)血壓，不需掛號(hào)，不再收費(fèi)，并可免費(fèi)測(cè)血糖、血脂、腎功能、尿分析、心電圖檢查1 次，并建立健康檔案，定期進(jìn)行評(píng)估。

2.3.3 市級(jí)醫(yī)院(溧陽(yáng)市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院)。市級(jí)專家負(fù)責(zé)逐級(jí)雙向轉(zhuǎn)診，各級(jí)機(jī)構(gòu)落實(shí)職責(zé)制，明確重點(diǎn)，各自完成本職工作。市級(jí)醫(yī)院成立了慢病防治專家組，市人民醫(yī)院星期一至星期六心內(nèi)科均有專家門診，兩所市級(jí)醫(yī)院合計(jì):心內(nèi)科專家門診有8 人，12 次(每次半天)開放專家門診;內(nèi)分泌專家門診有4 人，6 次開放專家門診，基本滿足了高血壓、糖尿病等慢病患者的需求;接受衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)來(lái)的急癥或疑難重癥的高血壓、糖尿病患者，規(guī)范的診斷和救治，并將已確診和病情平穩(wěn)的患者轉(zhuǎn)回到社區(qū)，進(jìn)行規(guī)范化的社區(qū)管理;為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員提供技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)。

根據(jù)高血壓、糖尿病防治指南，對(duì)高血壓病和糖尿病病人進(jìn)行個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估，并作為慢病三級(jí)診療機(jī)構(gòu)“上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)”的依據(jù)，并跟蹤獎(jiǎng)懲機(jī)制。

2.4 通過(guò)調(diào)查咨詢 完善慢病補(bǔ)償與救助政策2011 年下半年在市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，市衛(wèi)生局和財(cái)政局開展6 個(gè)樣本衛(wèi)生院和300 名高血壓、糖尿病病人的抽樣調(diào)查。在此基礎(chǔ)上，2011 年下半年研究制定農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民慢病補(bǔ)償方案，確定全市高血壓、糖尿病門診治療藥品新農(nóng)合(居民、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)均可享受)予以45%補(bǔ)償，每年封頂線由200 元提高到2 000 元。

2012 年，高血壓、糖尿病治療藥品的門診補(bǔ)償率是其它病人的2 倍，門診補(bǔ)償封頂金額是其它病人的10 倍。

2.5 成員部門各司其職 分工協(xié)作 形成立體的慢病防控網(wǎng)絡(luò) 宣傳文廣部門充分利用各種媒體，深入開展慢病防治知識(shí)的宣傳，定期播放高血壓、糖尿病等慢病防治知識(shí)，《溧陽(yáng)時(shí)報(bào)》每周刊出《健康專欄》1 次。全市投入40 萬(wàn)元對(duì)226 個(gè)社區(qū)/村進(jìn)行宣傳欄的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，用于健康教育宣傳。衛(wèi)生、城建和宣傳部門合作在城區(qū)主要位置設(shè)立了2 塊大型戶外宣傳牌及2 塊大型戶外電子屏，宣傳慢病防控知識(shí)。2012 年共下發(fā)慢病相關(guān)宣傳資料37 種共77 萬(wàn)份，2013 年同樣下發(fā)相關(guān)宣傳資料37 種77 萬(wàn)份。2012 和2013 年共提供慢病相關(guān)知識(shí)宣傳影像資料6 種，供各類場(chǎng)所循環(huán)播放。

全市企業(yè)、事業(yè)單位及鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道與衛(wèi)生部門密切配合，積極開展全民健康生活方式行動(dòng)，2012 至2013年全市共創(chuàng)建10 個(gè)全民健康生活方式行動(dòng)示范社區(qū)、10 個(gè)示范單位、10 個(gè)示范餐廳和10 個(gè)示范食堂。

市文廣體局聯(lián)合市總工會(huì)在全市機(jī)關(guān)事業(yè)單位積極推廣工間操，落實(shí)工間操制度，目前已開展工間操單位125 家。市委市政府積極開展和倡導(dǎo)群體性的團(tuán)體健身活動(dòng)，全市共建成群眾性健身活動(dòng)團(tuán)隊(duì)170 個(gè)，參與人數(shù)達(dá)2 萬(wàn)余人。市政府2013 年還成功舉辦溧陽(yáng)市第七屆運(yùn)動(dòng)會(huì)暨第四屆全民健身節(jié)。全市共建戶外健身場(chǎng)所226 個(gè)，覆蓋全市每1 個(gè)村。

全市中小學(xué)校開展創(chuàng)新健康教育模式，結(jié)合升旗儀式、主題班會(huì)、健康教育課程等形式開展學(xué)生慢性病防治知識(shí)教育。2012 年全市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)開展不同形式的健康教育覆蓋率分別為85%和87.3%，2013 年覆蓋率為100%。

2.6 開展了高血壓、糖尿病等慢性病人的自我管理衛(wèi)生局聘請(qǐng)專家，市疾控中心、健教所聯(lián)合參加，在上黃鎮(zhèn)洋渚村開展了高血壓和糖尿病病人的自我管理試點(diǎn)，組建了2 組高血壓和糖尿病自我管理小組;對(duì)慢性病專管員、村醫(yī)、自我管理小組組長(zhǎng)等師資隊(duì)伍進(jìn)行了6 次防治知識(shí)培訓(xùn)。洋渚村委提供場(chǎng)所，自我管理小組每季開展一次活動(dòng)(村醫(yī)必到)，共發(fā)放各種健康教育讀本、手冊(cè)等資料10 000 余份。

3 活動(dòng)成效

3.1 高血壓、糖尿病病人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到減輕大部分高血壓、糖尿病病人的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)主要是門診費(fèi)用，而且如果平時(shí)治療控制的好，一般不需要住院治療。因此，對(duì)大部分高血壓、糖尿病患者來(lái)說(shuō)，解決他們的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)是非常重要的。表1 反映了高血壓、糖尿病患者新農(nóng)合補(bǔ)償變化情況，該市的高血壓、糖尿病綜合防治活動(dòng)實(shí)施以來(lái)，2012 年與2010 年相比，高血壓患者門診費(fèi)用的政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比從20%上升到45%，增加25 個(gè)百分點(diǎn);糖尿病患者門診費(fèi)用的政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比也從20%上升到45%，增加25 個(gè)百分點(diǎn)。住院費(fèi)用的政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比均增加20 個(gè)百分點(diǎn)。

表1 高血壓、糖尿病患者新農(nóng)合補(bǔ)償變化情況

3.2 高血壓、糖尿病病人的就醫(yī)流向趨于合理 該市的高血壓、糖尿病綜合防治活動(dòng)實(shí)施以來(lái)，農(nóng)村高血壓、糖尿病患者就醫(yī)流向也出現(xiàn)積極的變化，如根據(jù)新農(nóng)合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析，2012 年與2011 年相比，高血壓、糖尿病患者在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比例，村衛(wèi)生室均增加1 個(gè)百分點(diǎn)。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診增加1 個(gè)百分點(diǎn)，在縣級(jí)醫(yī)院門診就診下降2 個(gè)百分點(diǎn)。

表2 高血壓、糖尿病患者就醫(yī)流向變化情況 (%)

3.3 高血壓、糖尿病規(guī)范管理工作得到明顯加強(qiáng)2012 年全市規(guī)范管理的高血壓病人達(dá)62 729 人，規(guī)范管理率為98.21%;得到控制的高血壓病人為35 847人，控制率為56.12%，比上年增加8 個(gè)百分點(diǎn);2012 年1～10 月全市規(guī)范管理的糖尿病人達(dá)14 751人，規(guī)范管理率為98.72%;血糖得到控制的病人為7 817 人，控制率為52.31%，比上年增加4個(gè)百分點(diǎn)。

慢性病規(guī)范治療率提高。2012 年通過(guò)150 名高血壓、糖尿病病人的再次抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn):在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范治療的病人分別比原來(lái)提高了33 %和26 %。

4 創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)

4.1 健全慢病防治三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是跨領(lǐng)域合作基礎(chǔ) 三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)從慢病發(fā)現(xiàn)到危重病人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)慢病防治進(jìn)行系統(tǒng)整體協(xié)調(diào)，全方位服務(wù)。促進(jìn)了慢病防治的可及性與個(gè)性化服務(wù)。

4.2 三級(jí)診療管理流程是慢病防治跨領(lǐng)域合作有效機(jī)制 明確三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)中的防治機(jī)構(gòu)的職責(zé)與任務(wù)，根據(jù)防治指南，對(duì)高血壓病和糖尿病病人進(jìn)行個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)度評(píng)估，作為慢病三級(jí)診療機(jī)構(gòu)“上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)”的依據(jù)，并跟蹤獎(jiǎng)懲機(jī)制。促進(jìn)了慢病流轉(zhuǎn)過(guò)程中有效運(yùn)行。

4.3 完善慢病補(bǔ)償與救助是慢病防治跨領(lǐng)域合作政策導(dǎo)向 讓群眾明白高血壓、糖尿病在鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病報(bào)銷比例高于市(縣)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市(縣)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病報(bào)銷比例又高于外市醫(yī)療機(jī)構(gòu)。高血壓、糖尿病等慢病看病報(bào)銷比例高于其它疾病。

4.4 政府主導(dǎo)部門分工協(xié)作是慢病防治跨領(lǐng)域合作組織保證 溧陽(yáng)市政府成立慢病綜合防治領(lǐng)導(dǎo)小組，副市長(zhǎng)為組長(zhǎng)，財(cái)政、宣傳文廣、衛(wèi)生等多部門分工協(xié)作，并建立例會(huì)制度，督查制度，信息共享等相關(guān)制度，對(duì)開展慢病跨領(lǐng)域合作發(fā)揮了組織保障作用。

4.5 慢病防治跨領(lǐng)域合作機(jī)制具有很高的推廣價(jià)值 慢病防治作為聯(lián)合國(guó)大會(huì)議題，得到世界各國(guó)政府的高度關(guān)注。

2009 年慢病防治列入中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中基本公共衛(wèi)生服務(wù)重要內(nèi)容，各級(jí)政府把抓好衛(wèi)生作為民生的主要內(nèi)容，我們必須全力關(guān)注。溧陽(yáng)市《開展跨領(lǐng)域協(xié)作，提高慢性病綜合防治水平》的創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)得到世界銀行和中國(guó)衛(wèi)XI 項(xiàng)目專家的充分認(rèn)可，并在國(guó)家項(xiàng)目工作會(huì)議和省級(jí)工作會(huì)議上作了交流。