□ 文/項 錚

縣級公立醫(yī)院改革難題亟待解決

□ 文/項 錚

提高醫(yī)務人員水平、按照績效分配醫(yī)生薪酬，成了困擾貴州省平壩縣人民醫(yī)院院長朱波的難題。每到發(fā)薪的日子都有人到平壩縣人民醫(yī)院院長朱波辦公室吵架，調解幾乎成了朱波工作的重點……

2011年，貴州省平壩縣人民醫(yī)院進入第一批縣級公立醫(yī)院改革試點單位，從那時起，朱波就面臨著取消藥品加成、按照績效考核分配醫(yī)生收入、提高醫(yī)療服務水平等一系列難題。

2014年4月，國家衛(wèi)生計生委、財政部、中央編辦、國家發(fā)改委、人社部5部門聯(lián)合下發(fā)《關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》，要求2014年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點覆蓋50%以上的縣(市)，2015年全面推開。縣級公立醫(yī)院改革終于將在全國拉開帷幕。

破除以藥養(yǎng)醫(yī)，取消藥品加成

以藥養(yǎng)醫(yī)是多年頑疾，是公立醫(yī)院很大一部分的收入來源，破除以藥養(yǎng)醫(yī)觸動了公立醫(yī)院的利益。以往，進入醫(yī)院的藥品可以加成15%賣給病人，這意味著醫(yī)院合理擁有一定的藥品利潤，病人藥品費用高，醫(yī)院收入隨之增加。

“此次縣級公立醫(yī)院改革的重點之一是破除以藥養(yǎng)醫(yī)?！眹倚l(wèi)生計生委新聞發(fā)言人曾公開表示，解決了以藥養(yǎng)醫(yī)問題，才能理順醫(yī)療服務價格，同時建立科學補償機制，控制醫(yī)藥費不合理增長?？梢姡瑖倚l(wèi)生計生委已下定決心破除“癰疽”。

2011年，我國開展縣級公立醫(yī)院試點，取消藥品加成，藥品零差率銷售成為改革的第一步?！拔覀儗嵭辛怂幤妨悴盥输N售，藥品收入不再成為醫(yī)生的主要來源，減少了大處方”，平壩縣人民醫(yī)院院長朱波說，與此同時，按照規(guī)定提高了75項收費標準，政府財政加大了醫(yī)院投入。也就是說，公立醫(yī)院返回公益性質，大部分資金由政府撥款，醫(yī)務人員的收入按新的績效考核標準發(fā)放。醫(yī)務人員的收入將不體現(xiàn)在藥品上，而是由服務患者的水平和數(shù)量決定。

怎么量化服務患者的水平？朱波推行的績效改革遇到了巨大阻力。以往，醫(yī)生依靠醫(yī)院的一部分藥品利潤分配資金。改革后，打破大鍋飯，全員聘用，因事設崗，按照醫(yī)療服務水平發(fā)獎金，不搞“平均主義”。由此每到發(fā)薪的日子，吵架就成了慣例，有時甚至吵到了朱波的辦公室，就在吵架聲中，平壩縣人民醫(yī)院的改革逐漸走向正軌。

2011年，平壩縣人民醫(yī)院成為貴州省公立醫(yī)院改革試點，2012年成為國家縣級公立醫(yī)院改革試點。2013年與改革前的2010年相比：門診人次增幅90%，住院人次增幅51%，藥占比下降1.1%。隨著醫(yī)療服務能力的提升，門診和住院均次費用大幅提升。

改革用人機制，提升醫(yī)療服務水平

人事制度改革是機構改革最核心的環(huán)節(jié)之一。過去醫(yī)生是以單位人來管理，人才很難自由流動，公立醫(yī)院改革難以展現(xiàn)活力。此次縣級公立醫(yī)院改革以優(yōu)化人員結構為主，通過全面推行聘用制度和崗位管理制度，變身份管理為崗位管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。

朱波對用人自主權改革非常焦慮，“改革醫(yī)務人員編制的身份特別難。即使改變了身份，職工的傳統(tǒng)觀念難以改變，即使解聘，但職工仍在編制內，很難管理”。

朱波的破解招式是提升醫(yī)務人員的醫(yī)療服務水平、提高待遇，綜合推進改革。他設置崗位管理、績效管理、藥品零差率、建立上下聯(lián)動機制，提升服務能力和水平。平壩縣人民醫(yī)院地處貴州中部，有良好的地域優(yōu)勢，服務能力提升，病人迅速增加，帶動了醫(yī)務人員收入迅速增長。

按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的總體要求是統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展，力爭使縣域內就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。想達到這個目標，提高醫(yī)務人員的醫(yī)療水平尤其重要。近年來，國家衛(wèi)生計生委啟動了“走進西部”培訓項目，朱波支持醫(yī)務人員參與，自己也參加了“醫(yī)院管理方面資深專家”授課培訓。他認為這種培訓對自己“有啟發(fā)”。朱波說：“我以前是醫(yī)生，搞業(yè)務，現(xiàn)在當院長抓管理。醫(yī)院的班子里缺乏專業(yè)管理人才，我只是以經驗管理醫(yī)院，參加這種院長培訓尤其重要。”

社會資本參股辦醫(yī)，應謹慎推行

2013年10月，國務院頒布《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》（簡稱《意見》）。《意見》指出，2020年健康服務業(yè)總規(guī)模將達到8萬億元，此后多路社會資本將開始介入公立醫(yī)院改革。在業(yè)內人士和機構投資者看來，國內醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有望迎來巨大的變革和全新的投資機會。一些社會資本蠢蠢欲動，希望參股公立醫(yī)院。

“社會資本辦醫(yī)是好事，解決了錢的問題?！辟F州省衛(wèi)生計生委副主任張光奇說，縣級公立醫(yī)院改革后，醫(yī)院80%的收入靠政府財政投入，財政萬一有困難，醫(yī)院的收入難以為繼，社會資本參股將有效的解決這一難題。但他指出，“如果社會資本參股公立醫(yī)院，一定要摸清底，算清賬，把規(guī)定動作做好，再審慎決定”。

朱波透露，目前已經有好幾家社會資本向他伸出橄欖枝，希望參股平壩縣人民醫(yī)院，“社會資本參股可以擴大醫(yī)院的規(guī)模，提升效益。但是社會資本是逐利的，縣級公立醫(yī)院應保持公益性質。我們是農民看病的堡壘，應保障百姓的基本醫(yī)療需求。如果社會資本進來了，基本公立醫(yī)療服務怎么辦”？

張光奇認為，社會資本辦醫(yī)應作為公立醫(yī)院補充、以投資高檔次醫(yī)療需求、建立?？漆t(yī)院為主，比如有些社會資本建立了?？企w檢中心、透析中心、心臟中心等，這才是社會資本辦醫(yī)的方向。

朱波說：“我們一定要謹慎，保持公立醫(yī)院的基本方向，不管怎么改革，我們是縣級公立醫(yī)院，應以滿足群眾基本醫(yī)療需求為主，同時進行醫(yī)療人才培養(yǎng)、院長培訓、專業(yè)人才培訓。”

“公立醫(yī)院改革過程中，要防止一哄而起、避免一賣了之，要嚴防醫(yī)院國有資產、無形資產的流失?！睒I(yè)內人士分析，社會資本吆喝的聲音再大，投資的意愿再強烈，也應謹慎推行，國家衛(wèi)生計生委也希望試點先行、取得經驗后逐步實施。

縣級公立醫(yī)院改革評價指標體系正在制定

在2014年5月24日舉行的第二屆中國縣市醫(yī)院論壇上，國家衛(wèi)生計生委體制改革司司長梁萬年表示，國家衛(wèi)生計生委正在制定縣級公立醫(yī)院改革評價指標體系，對縣級公立醫(yī)院改革試點進行評估。

梁萬年說，正在制定的縣級公立醫(yī)院改革評價指標體系，包括醫(yī)院公益性、控費水平、盲目擴張程度、患者滿意度和區(qū)域協(xié)調能力等，強調區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)整體評價，而非單個醫(yī)院績效。隨著改革的推進，公立醫(yī)院院長未來要逐步走向職業(yè)化，其評價指標也要相應發(fā)生變化，其中最核心的是對政府辦醫(yī)職責的落實程度。

梁萬年說，目前，藥品、檢查、耗材等費用收入約占縣市醫(yī)院收入的70%，而護理、手術、診療等醫(yī)療服務收入僅占30%左右，在大幅降低前者的同時提升后者，是當前公立醫(yī)院改革調整收入結構的主要任務。

浙江省衛(wèi)生計生委副主任馬偉杭在介紹浙江省醫(yī)改經驗時，強調了補償機制的重要性。他說：“醫(yī)療服務價格調整占補償總額90%以上的試點縣改革平穩(wěn)，但占比低于70%的試點縣大多出現(xiàn)了經營困難。財政補償具有很大的不確定性，醫(yī)療服務價格調整才是縣級公立醫(yī)院改革的可靠保障?！?/p>