程凡菊

江蘇省南京市東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 211102

ICU 患者常常因病情需要應(yīng)用機(jī)械通氣治療，以糾正低氧血癥，改善內(nèi)環(huán)境，但因基礎(chǔ)疾病情況、人工氣道建立等客觀因素，常可引起躁動不安等不適，從而產(chǎn)生人機(jī)對抗等應(yīng)激反應(yīng)，影響治療進(jìn)度，故需鎮(zhèn)靜治療，以提高患者對呼吸治療的耐受性[1]。為此該研究將對2011年2月—2014年2月期間該院ICU 收治的90 例需行機(jī)械通氣治療的重癥患者行丙泊酚鎮(zhèn)靜治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月—2014年2月期間該院ICU 收治的90 例需行機(jī)械通氣治療的重癥患者，其中男58 例，女32 例，年齡21～65 歲，平均（45.2±2.3）歲。嚴(yán)重創(chuàng)傷40 例，腦出血22 例，重癥肺感染20 例，其他8 例。所有患者均為急性呼吸衰竭或并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的ICU 患者，均需氣管切開或氣管插管行呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療，且用藥前均清醒煩躁，不耐受機(jī)械通氣治療。排除阿片類藥物依賴、妊娠婦女、格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分＜8分、心肝腎功能障礙不全者。

1.2 方法

積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，建立人工氣道行呼吸機(jī)正壓機(jī)械通氣，并給予丙泊酚鎮(zhèn)靜治療（500 mg/支）。具體操作如下：所有患者均先有靜脈推注負(fù)荷劑量0.02～1.20 mg/kg，待鎮(zhèn)靜效果達(dá)到RamsayⅢ級以上后，采用靜脈微量泵恒速輸注維持劑量0.5～4.0 mg/（kg·h），維持鎮(zhèn)靜效果至RamsayⅢ～Ⅳ級，維持24～72 h，根據(jù)患者耐受情況及生命體征情況，適當(dāng)逐漸減少丙泊酚劑量直至停藥，維持鎮(zhèn)靜給藥期間后，每30 min 評估一次鎮(zhèn)靜分級，控制患者鎮(zhèn)靜水平于RamsayⅢ～Ⅳ級。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察丙泊酚起效時間、用藥時間、停藥后喚醒時間，并分別于治療前、用藥后2 h、停藥后，觀察呼吸（R）、心率（HR）、動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血pH 值的變化。同時，記錄藥物不良反應(yīng)。

1.4 鎮(zhèn)靜效果評定

參照Ramsay 氏分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[2]，Ⅰ級：患者表現(xiàn)為焦慮、煩躁、不安；Ⅱ級：安靜合作，定向力良好；Ⅲ級：僅對指令有反應(yīng)；Ⅳ級：嗜睡，但對輕叩眉間反應(yīng)敏捷；Ⅴ級：入睡，對輕叩眉間反應(yīng)遲鈍；Ⅵ級：深睡，對輕叩眉間刺激無反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，間組比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果觀察

丙泊酚起效時間為17～40 s，平均（28.5±5.4）s；用藥后≥85%時間Ramsay 分級維持在Ⅲ～Ⅳ級水平，用藥時間為12～60 h，平均（37.5±5.6）h；停藥后喚醒時間5～15 min，平均（7.5±1.2）min。丙泊酚用藥前后呼吸循環(huán)參數(shù)觀察指標(biāo)改變詳見表1。

2.2 藥物不良反應(yīng)

鎮(zhèn)靜治療后，出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)14 例（15.6%），其中惡心、嘔吐4 例，血壓降低3 例，心率減慢7 例，經(jīng)對癥處理后，均得以改善，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。

3 討論

機(jī)械通氣是ICU 病房臨床常用救治措施之一，但部分清醒患者因各種客觀因素及心理作用的影響，在機(jī)械通氣可能引起緊張、煩躁等不耐受情況，而出現(xiàn)人機(jī)對抗現(xiàn)象，不但會給醫(yī)護(hù)人員救治帶來極大困難，而且還會增加患者的代謝及氧耗，加重器官組織缺氧，影響臨床預(yù)后質(zhì)量[3]。為避免患者人機(jī)對抗發(fā)生，提高ICU 患者機(jī)械通氣的依從性和耐受性，充分合理的鎮(zhèn)靜治療在機(jī)械通氣治療中突顯地尤為重要。

表1 90 例ICU 患者用藥時各時間點的觀察指標(biāo)比較（n=90，±s）

表1 90 例ICU 患者用藥時各時間點的觀察指標(biāo)比較（n=90，±s）

注：與治療前比較，※P＜0.05。

時間點R（次/min）治療前用藥后2 h停藥后37.5±4.7 22.7±5.2※20.1±4.3※HR（次/min）SaO2（%）PaO2（mmHg）146.2±25.4 116.7±24.9※94.5±15.7※83.5±4.7 93.2±3.8※97.5±3.7※54.3±6.8 82.4±7.2※94.1±8.2※PaCO2（mmHg）動脈血pH 值50.2±5.7 42.5±4.8※39.2±5.3※7.3±0.2 7.4±0.3※7.4±0.4※

ICU 臨床所用鎮(zhèn)靜藥種類繁多，既往臨床常采用巴比妥類、阿片類、地西泮等藥物作為ICU 機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜劑，但上述鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜程度相對不易控制，且消除半衰期較長，停藥后完全清醒時間較長，另外，藥物不良反應(yīng)較多，尤其是阿片類藥物因其具有成癮作用，而不建議長期臨床應(yīng)用[4～5]。因此，在選擇ICU 機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜劑時，應(yīng)選擇鎮(zhèn)靜起效快、作用強(qiáng)、鎮(zhèn)靜程度易控制、消除半衰期短，并對呼吸循環(huán)功能影響小、藥物不良反應(yīng)輕微的藥劑[6]。

丙泊酚是一種烷基酚類新型短效靜脈麻醉藥物，其麻醉誘導(dǎo)起效速度快，半衰期短，體內(nèi)無蓄積，停藥后可迅速清醒，且本品鎮(zhèn)靜深度具有劑量依賴性，在給藥期間通過調(diào)節(jié)輸注速度，可有效保持患者機(jī)體內(nèi)有效血藥濃度，進(jìn)而達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜深度，減少患者對呼吸機(jī)的對抗，且清醒迅速，對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)抑制作用小，從而降低患者代謝速率，減少氧耗和氧需，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)[7]；與此同時，術(shù)中經(jīng)靜脈給藥后，本品還可發(fā)揮明顯的抗焦慮、抗痙攣和肌肉松弛的作用，使患者產(chǎn)生短暫的順行性遺忘，減少患者產(chǎn)生治療的痛苦記憶，減輕患者焦慮、躁動，其作用機(jī)制為丙泊酚可抑制脂質(zhì)過氧化作用，并清除自由基，減輕興奮性氨基酸堆積，增強(qiáng)γ-氨基丁酸作用[8]；另外，本品因可拮抗中樞神經(jīng)的多巴胺D2 受體，因而可有效抑制嘔吐，避免用藥后嘔吐發(fā)生。本文研究結(jié)果顯示，丙泊酚平均起效時間為（28.5±5.4）s；平均停藥后喚醒時間（7.5±1.2）min；用藥后≥85%時間Ramsay 分級維持在Ⅲ～Ⅳ級水平。結(jié)果表明，對ICU 清醒且易躁動的患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療中，行丙泊酚鎮(zhèn)靜治療的鎮(zhèn)靜起效迅速，長時間鎮(zhèn)靜后無明顯蓄積，停藥后丙泊酚被機(jī)體迅速清除，易于蘇醒，利于恢復(fù)自主呼吸功能，且該鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜效果控制良好，有利于開展機(jī)械通氣，提高機(jī)體氧供。在用藥后，90 例患者的R、HR 及PaCO2均低于用藥前，SaO2、PaO2及動脈血pH 值均高于治療前。結(jié)果表明，丙泊酚可改善ICU 機(jī)械通氣患者呼吸頻率、血氧飽和度、氧合指數(shù)，以利于機(jī)械通氣治療的開展。

然而，因患者對鎮(zhèn)靜劑反應(yīng)存在個體差異，且麻醉鎮(zhèn)靜后機(jī)體各種反應(yīng)相對減弱，易發(fā)生各種并發(fā)癥，尤其是在負(fù)荷劑量誘導(dǎo)和維持治療中，可能對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生一定的抑制作用。據(jù)相關(guān)報道[9]，若超過10 mg/（kg·h）的濃度患者可能于用藥10 min 內(nèi)出現(xiàn)血壓降低、心率減緩等癥。分析可能與本品擴(kuò)張外周血管平滑肌、抑制血管運動中樞、阻斷交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素有關(guān)，因而臨床用藥期間，需根據(jù)患者生命體征變化、原發(fā)疾病控制情況及患者耐受情況，合理調(diào)整用藥濃度及使用時間，以保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

綜上所述，在ICU 機(jī)械通氣中應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜迅速、蘇醒較快，可有效避免人機(jī)對抗情況發(fā)生，并保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，有助于提高臨床救治效果，且不良反應(yīng)小，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[1]徐潔,周青山.丙泊酚與咪唑安定對ICU 機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜療效的國內(nèi)文獻(xiàn)Meta 分析[J].臨床外科雜志,2012,20(3):162-164.

[2]趙琨.丙泊酚和咪達(dá)唑侖用于ICU 機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(30):12-13.

[3]龔健,李寧江,羅旭,等.丙泊酚和咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼對ICU 術(shù)后機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(10):86-88.

[4]鄒健金,王家珍,張玲莉,等.丙泊酚對ICU 短期機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(12):1800-1801.

[5]張彥,田首元,張秀山,等.丙泊酚和咪達(dá)唑侖對老年顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜效果的比較研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2012,31(4):305-308.

[6]楊玉敏,王文統(tǒng),丁剛,等.咪唑安定和丙泊酚對機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜遺忘及安全性研究[J].中國藥物與臨床,2012,12(1):122-124.

[7]張赤,王焱林,杜朝暉,等.右美托咪定聯(lián)合丙泊酚在ICU 中的應(yīng)用[J].武漢大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2013,34(3):395-398.

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