崔麗杰 李占全 苗志林 方 芳

遼寧省人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧沈陽 110016

近年來，隨著我國心血管造影和經(jīng)皮冠脈介入治療數(shù)量的逐年增長，對比劑在臨床中的應用越來越廣泛，對比劑的不良反應尤其是對比劑導致的急性腎損傷也屢見不鮮。對比劑的安全性日益受到心血管醫(yī)師的重視。對比劑腎病已經(jīng)成為醫(yī)源性急性腎衰竭的重要原因之一；繼腎灌注減少和腎毒性藥物之后，獲得性腎衰竭的第三大因素[1]。如何防治介入檢查和治療過程中引發(fā)的CIN日益受到醫(yī)學界的關注。有研究報道[2]入院時血清B-型鈉尿肽（BNP）水平測定可能有助于確定ST 段抬高心肌梗死患者在隨后進行PCI 中，發(fā)生CIN 的風險度。因此，本研究旨在探討NT-proBNP 是否可預測急性前壁心?；颊呒痹\PCI 術后對比劑腎病的發(fā)生，尋找急診PCI 術前CIN 的預測因子。

1 資料與方法

1.1 入選對象

2010—2013年收治的102 例AMI 患者。

入選標準：①年齡>18 歲；②臨床癥狀，心電圖或心肌酶學確診為前壁AMI；③首次AMI；④發(fā)病12 h 內(nèi)（或雖超過12 h 但缺血癥狀仍持續(xù)）且擬于有效時間窗內(nèi)進行急診PCI 的急性前壁或廣泛前壁心肌梗死患者；⑤理解并簽署知情同意書。

排除標準：①收縮壓<90 mmHg，血容量不足；②嚴重肝、腎功能不全；③風濕性心臟病、肺源性心臟??；④AMI 機械性并發(fā)癥及血流動力學不穩(wěn)定的患者；⑤各種感染、惡性腫瘤等影響短期預后的疾??；⑥急性下壁心梗。⑦紐約心功能分級Ⅳ級的心衰患者。⑧甲狀腺功能異常及既往甲亢病史者，或受試者既往對碘對比劑及含碘食物有嚴重不良反應；⑨既往冠脈造影顯示為慢性完全閉塞病變、三支彌漫性病變、左主干病變等估計對比劑用量≥400 mL 的患者。

此研究方案經(jīng)遼寧省人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

入選患者采用常規(guī)藥物治療及直接PCI 術。常規(guī)藥物治療包括阿司匹林、氯吡格雷、β－受體阻滯劑、ACEI 或ARB、硝酸酯類、以及他汀類調脂藥物（他汀類藥物應用阿托品他汀20 mg，日一次睡前口服）。基線資料包括性別、年齡、體重、心梗部位、冠心病危險因素等。急診PCI 術：術中應用低滲非離子造影劑碘普羅胺(商品名：優(yōu)維顯)、普通肝素，根據(jù)臨床狀況應用血小板IIb／IIIa受體拮抗劑、主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP）、臨時起搏器應用等，并按標準方法行PCI 術。

1.3 觀察指標

記錄患者年齡、對比劑劑量、基礎疾病（糖尿病、高血壓、高血脂、心力衰竭、慢性腎臟?。?；術前檢測血肌酐、NT-proBNP，術后24、48、72 h 復查血肌酐。

CIN 診斷標準為：血管造影使用對比劑之后48 h 內(nèi)，血清肌酐(cr)濃度與基線（造影前）相比升高25%，或絕對值升高44.2 umoL／L(0.5 mg／d1)以上。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

共入選102 例急性前壁心肌梗死且行急診PCI 術的患者，發(fā)生CIN 患者15 例，發(fā)生率為14.7%。平均年齡(60±11)歲，男性74 例、女性28 例，其中吸煙65 例（64%）。既往病史：糖尿病18例（18%），高血壓60 例（59%），慢性充血性心力衰竭4 例（4%），慢性腎臟病5 例（5%），對比劑用量（152.6±23.5）mL。

發(fā)生CIN 及未發(fā)生CIN 的兩組患者危險因素比較見表1 及表2。

表1 兩組患者危險因素比較（±s）

表1 兩組患者危險因素比較（±s）

因素CIN（n=15）無CIN（n=87）χ2P女性入院時KILLIP(Ⅱ-Ⅳ)分級高血壓吸煙糖尿病慢性心衰病史慢性腎臟病47.3%(7/15)26.7%(4/15)60%(9/15)60%(9/15)26.7%(4/15)12.3%(2/15)12.3%(2/15)24.1%(21/87)8%(7/87)59%(51/87)64%(56/87)17%(14/87)2.3%(2/87)3.4%(3/87)3.261 4.611 0.010 0.106 0.984 4.135 2.682 0.07 0.03 0.92 0.75 0.32 0.04 0.10

表2 兩組患者危險因素比較（±s）

表2 兩組患者危險因素比較（±s）

因素CIN（n=15）無CIN（n=87）t 值P年齡收縮壓對比劑用量（ml）血清NT-proBNP（pg/ml）eGFR（mL/min per 1.73 m2）63±8 131±16 167.6±25.2 836±52 84.8%±4.8 56±7 138±12 146.4±24.1 530±44 89.1%±3.9-2.538-1.226 0.524-1.898 0.558＜0.01 0.09 0.38 0.04 0.32

術前血清NT-proBNP 水平與CIN 發(fā)生的相關性分析：術前血清NT-proBNP 水平與CIN 的發(fā)生呈正相關，發(fā)生CIN 的風險隨NT-ProBNP 水平的增加有增加趨勢，具體見表3。

表3 術前NT-proBNP 與CIN 相關行分析

3 討論

眾所周知，AMI 患者應盡早行血運重建，但在臨床上成功的PCI 術后，如果發(fā)生CIN，則對AMI 患者的短期及長期預后產(chǎn)生不利的影響。對比劑體內(nèi)可能對腎臟髓質造成缺血性損傷及對腎小管上皮細胞產(chǎn)生的毒性效應，典型的CIN 是在應用對比劑后l～2 d 發(fā)生，3～5 d 達高峰，7～10 d 肌酐可能恢復正常，但亦有部分患者進入慢性腎衰竭期。已有研究證實[3]，CIN 發(fā)生與很多因素有關，如慢性腎功能不全，主動脈內(nèi)氣囊反搏術應用，糖尿病，充血性心力衰竭，低血壓，外周血管疾病，對比劑的應用劑量過大，既往患有慢性腎臟疾病等。本試驗通過發(fā)生CIN 與未發(fā)生CIN 的兩組患者危險因素對比發(fā)現(xiàn)：年齡，入院時KILLIP(Ⅱ-Ⅳ)，慢性心衰病史等方面具有顯著差異，與既往試驗相符。慢性腎臟疾病兩組直接比較P 值為0.10，可能由于例數(shù)過少所致。

有研究報道[4]急診PCI 患者常發(fā)生CIN，原因考慮可能為急診PCI 術的患者，急性期經(jīng)常存在血流動力學不穩(wěn)定、心肌梗死急性期心功能差、有效循環(huán)血容量不足以及缺乏有效的預防與干預措施等。但對于AMI 患者，急診PCI 術前若評估CIN 發(fā)生危險因素較為困難，臨床上需要一種簡單快捷的預測因子在PCI術前預測CIN 發(fā)生。多項試驗證實AMI 患者入院時的BNP 升高是心梗后短期及長期預后的重要預測因子[5]，BNP 水平升高與AMI 后伴有或不伴有低血壓的心功能不全相關[6]，同時試驗顯示急性心衰后發(fā)生急性腎功能衰竭的患者，急性期血漿BNP 水平顯著升高[7]，因而臨床上需關注血漿BNP 水平與急性腎損害之間的關系。Rudolf[2]等在HORIZONS-AMI 實驗中發(fā)現(xiàn)，AMI 患者進行入院時血清B-型鈉尿肽（BNP）水平測定可能有助于確定ST 段抬高心肌梗死（STEMI）患者在隨后進行的PCI 中發(fā)生CIN 的風險度。本試驗發(fā)現(xiàn)發(fā)生CIN 組血漿NT-proBNP 值顯著高于未發(fā)生CIN 組，且術前血清NT-proBNP 水平與CIN 的發(fā)生呈正相關，發(fā)生CIN 的風險隨NT-ProBNP 水平的增加有增加趨勢，P 值為0.022，具有顯著差異，也同樣證實了血漿NT-proBNP 有助于預測AMI 患者PCI 中發(fā)生CIN 風險度。有報道[8]嘗試對于慢性心衰患者行PCI 術后靜脈應用rhBNP，發(fā)現(xiàn)可改善腎功能，減少CIN 發(fā)生，從而也證實了BNP 與CIN 發(fā)生的密切關系。本試驗發(fā)生CIN 組的術前血清NT-proBNP 水平顯著高于未發(fā)生CIN 組（836±52）pg/mL 對（530±44）pg/mL，P=0.04；且術前NT-proBNP 的回歸系數(shù)為0.018（P=0.022），也證實了NT-proBNP 可預測CIN的發(fā)生。

綜上所述，術前血清NT-proBNP 水平是除血肌酐和其他慢性腎過濾功能標志物以外，在急診PCI 術前預測對比劑腎病風險的標志物，有可能成為早期篩查CIN 人群的手段，進一步提高CIN 的防范意識。

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