薛 珺 王振中 左 維 趙啟群

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210000

隨著手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管結(jié)石已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但在治療輸尿管上段結(jié)石過程中，容易發(fā)生結(jié)石上移現(xiàn)象，如何防止結(jié)石上移，減少結(jié)石殘留，是泌尿外科應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的研究熱點(diǎn)問題[1]。該研究對該院于2010年1月—2013年12月收治的輸尿管上段結(jié)石患者采取了攔石網(wǎng)聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，分析其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共55 例，男性36 例，女性19 例，左側(cè)32 例，右側(cè)23 例，均為單側(cè)結(jié)石。結(jié)石最大直徑19 mm，病程3～16 周。其中5 例曾行體外沖擊波碎石術(shù)治療1 次，6 例曾行體外沖擊波碎石2 次或以上。術(shù)前全部患者通過泌尿系超聲、泌尿系CT 平掃或靜脈腎盂造影（IVP）等檢查，提示輸尿管.梗阻明顯，合并中、重度腎積水，輸尿管梗阻段無明顯扭曲。所有患者同時排除合并膿腎、高血壓、腎功能不全、糖尿病等其他疾病，無手術(shù)禁忌證。兩組患者一般臨床資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下，取截石位，調(diào)整至頭高腳底位，選用Wolf 8/9.8 F 硬性輸尿管鏡、愛科ACU-H2C 鈥激光碎石系統(tǒng)、Cook 公司N-TRAP 攔石網(wǎng)、電視攝像系統(tǒng)等。置入硬性輸尿管鏡至膀胱內(nèi)，尋找輸尿管開口，在50 mL 注射器低壓沖水輔助下，3 F 輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)采用“下壓、上挑”進(jìn)入輸尿管，緩慢進(jìn)鏡至結(jié)石下方，撤出輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz，置入NTRAP 攔石網(wǎng)，沿結(jié)石與輸尿管壁間隙通過結(jié)石，打開攔石網(wǎng)，置入鈥激光光纖，從結(jié)石邊緣按“蠶食法”將結(jié)石打碎，碎石過程中適當(dāng)牽拉攔石網(wǎng)，防止結(jié)石上移入腎盂。對于嵌頓較嚴(yán)重或伴息肉包裹難以放置套石籃的患者，可于結(jié)石邊緣開始碎石，待建立結(jié)石與輸尿管空隙后，再行置入攔石網(wǎng)。術(shù)中將結(jié)石碎片碎至1～3 mm，以利于術(shù)后結(jié)石排出，碎石后留置雙J 管一根，出院前復(fù)查KUB 明確結(jié)石殘留及雙J 管位置情況，術(shù)后2 周，復(fù)查結(jié)石排凈后拔除。術(shù)后視術(shù)中尿液混濁程度及有無發(fā)熱等酌情應(yīng)用敏感抗生素1～3 d。

1.2.2 對照組 腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下，取截石位，調(diào)整至頭高腳低位，選用Wolf 8/9.8 F 硬性輸尿管鏡、愛科ACU-H2C 鈥激光碎石系統(tǒng)、電視攝像系統(tǒng)等設(shè)備。置入硬性輸尿管鏡至膀胱內(nèi)，尋找輸尿管開口，在50 mL 注射器低壓沖水輔助下，3 F 輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)采用“下壓、上挑”進(jìn)入輸尿管，緩慢進(jìn)鏡至結(jié)石下方，撤出輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz，置入鈥激光光纖，從結(jié)石邊緣按“蠶食法”將結(jié)石打碎。術(shù)中將結(jié)石碎片碎至1～3 mm，以利于術(shù)后結(jié)石排出，碎石后留置雙J 管一根，出院前復(fù)查KUB 明確結(jié)石殘留及雙J 管位置情況，術(shù)后2 周，復(fù)查結(jié)石排凈后拔除。術(shù)后視術(shù)中尿液混濁程度及有無發(fā)熱等酌情應(yīng)用敏感抗生素1～3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析兩組患者手術(shù)成功率（無直徑＞3 mm 結(jié)石殘留及直徑4＞mm 結(jié)石上移至腎內(nèi)為治療成功）、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間以及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組組患者手術(shù)成功29 例，一次性成功率為96.66%，對照組患者手術(shù)成功18 例，一次性成功率為72.00%，觀察組患者手術(shù)成功率高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間分別為（41.91±11.15）min、（13.21±4.19）mL、（4.87±1.39）d，對照組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間分別為（31.68±12.55）min、（12.98±6.21）mL、（4.79±1.63）d，兩組手術(shù)時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后發(fā)高熱3 例，給予抗生素素治療好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)腎絞痛，對癥治療癥狀緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，對照組患者術(shù)后發(fā)高熱2 例，給予抗生素素治療好轉(zhuǎn)，1 例出現(xiàn)腎絞痛，對癥治療癥狀緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2、3。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較

表3 兩組患者手術(shù)手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

輸尿管結(jié)石為泌尿外科常見病多發(fā)病之一，一般而言，60%～80%的患者結(jié)石可自然排出體外，但結(jié)石直徑﹥8 mm 的患者結(jié)石自然排出率較低[2]。在諸多碎石的治療方法中，鈥激光碎石具有組織損傷小、出血少、一次性碎石率高、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用[3]。隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，其具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等特點(diǎn)，目前也成為治療輸尿管結(jié)石常用方法之一，是輸尿管中下段結(jié)石治療的首選，但位于上段結(jié)石容易發(fā)生上移或因輸尿管迂曲、狹窄致上鏡困難，成功率不高[4]。陸佳蓀等[5]報(bào)道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗率達(dá)17%～36%，并分析了83 例失敗病例，失敗的原因中，結(jié)石向腎盂逃逸比例最高達(dá)76%。因此如何防止結(jié)石上移，減少結(jié)石殘留，是泌尿外科應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的研究熱點(diǎn)問題。本研究中對照組25 例患者經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，一次性手術(shù)成功18 例，一次性成功率為72.00%，與陸佳蓀等[5]研究結(jié)果基本一致。

為避免結(jié)石上移，觀察組30 例患者采取N-TRAP 攔石網(wǎng)聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)成功29 例，一次性成功率為96.66%，高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與其他學(xué)者研究的結(jié)果基本一致[6-7]。改組患者除手術(shù)時間多于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組30 例患者采取N-TRAP 攔石網(wǎng)聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，效果良好。在使用N-TRAP 攔石網(wǎng)配合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)過程中，我們有以下心得體會：①進(jìn)鏡前使用速尿20 mg 靜推，可加速腎臟泌尿，使輸尿管蠕動加快，以盡量減少進(jìn)鏡時結(jié)石上移的可能；②向上段進(jìn)鏡時我們盡量采用三通管滴水或少量推水以保持視野清晰為準(zhǔn)；③打開一側(cè)結(jié)石與輸尿管壁的間隙順利置入攔石網(wǎng)后，應(yīng)從該側(cè)邊緣開始碎石，盡量保留結(jié)石與其他輸尿管壁的粘連；④對于結(jié)石息肉包裹或結(jié)石與輸尿管壁粘連嚴(yán)重的患者，可先從邊緣擊碎結(jié)石，建立縫隙后先放置攔石網(wǎng)并于結(jié)石上方張網(wǎng)固定結(jié)石，而后再行碎石；⑤碎石時須注意避免損傷攔石網(wǎng)，尤其是損傷攔石網(wǎng)柄；⑥對于積水較重，輸尿管梗阻段以上擴(kuò)張大于7 mm 者，須注意隨時調(diào)整攔石網(wǎng)位置，以防較大碎石片上移腎盂。

總之，攔石網(wǎng)聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石可以有效減少結(jié)石上移腎盂的可能性，提高輸尿管上段結(jié)石碎石成功率，提高手術(shù)成功率，無不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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