王明元

山西省臨汾市婦幼保健院普外科，山西臨汾 041000

近端胃癌的發(fā)病率逐年升高，臨床上主要采取手術(shù)切除的治療方法。傳統(tǒng)的近端胃大部切除術(shù)需要進行食管-胃端端吻合，術(shù)后發(fā)生食物反流的風險較高，不利于機體功能和營養(yǎng)狀況的恢復。該院于2012年1月開始實施改良近端胃癌根治術(shù)，在食管-胃吻合時采用端側(cè)吻合術(shù)并對幽門進行處理，以上措施有助于形成新的胃底并預防術(shù)后發(fā)生幽門痙攣，進而降低食物反流的發(fā)生風險。在下列研究中，選取2002年1月—2013年1月收治的160 例患者為研究對象，分析了改良近端胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)對術(shù)后食物反流、營養(yǎng)狀況的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

將2002年1月—2013年1月期間在該院接受改良近端胃癌根治術(shù)的患者納入研究的觀察組，將2002年1月—2008年1月期間在該院接受傳統(tǒng)近端胃癌根治術(shù)的患者納入研究的對照組。納入標準：①結(jié)合臨床癥狀、體征和病理學檢查確診為近端胃癌；②符合手術(shù)治療指征，兩組患者分別接受改良近端胃癌根治術(shù)和傳統(tǒng)近端胃癌根治術(shù)；③告知手術(shù)風險后簽署知情同意書。觀察組患者80 例，包括男性56 例、女性24 例，年齡（67.32±8.53）歲；對照組患者80 例，包括男性54 例、女性26 例，年齡（67.67±7.91）歲。兩組患者一般資料等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者進行傳統(tǒng)手術(shù)，方法如下：于腹正中做切口進入腹腔，分離脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶，切除胃大彎和胃小彎相應的淋巴結(jié)、結(jié)扎血管，行近端胃大部切除術(shù)及食道-殘胃端端吻合的術(shù)式。觀察組患者按照近端胃癌根治術(shù)的要求切除腫瘤并清除淋巴結(jié)，重建消化道時，改變原來采用食道與殘胃端端吻合的術(shù)式，變?yōu)槭车琅c殘胃端側(cè)吻合形成新的胃底，并且也形成his角，同時加做幽門成形或采取用手適度反復擠捏幽門環(huán)擴約肌使其收縮功能消失，術(shù)后及時采取半臥位，同時輔以中西醫(yī)治療促進殘胃排空。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)后近期療效 觀察兩組患者術(shù)后發(fā)生食物反流、吻合口瘺的情況，記錄例數(shù)并比較差異。

1.3.2 術(shù)后遠期療效 隨訪兩組患者術(shù)后發(fā)生腫瘤復發(fā)、死亡的例數(shù)，記錄并比較復發(fā)率和存活率。

1.3.3 營養(yǎng)狀況 手術(shù)后1 個月時，采集兩組患者的外周血，離心后取血清檢測營養(yǎng)狀況相關(guān)指標，包括白蛋白、前蛋白、IgG、IgM、IgA 水平。檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 軟件錄入和分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t 檢驗、計數(shù)資料采用χ2檢驗，按照P＜0.05 判斷差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效和遠期療效

觀察組患者的術(shù)后食物反流發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；復發(fā)率和生存率與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 營養(yǎng)狀況

治療后4 周時，觀察組患者的白蛋白、前蛋白、IgG、IgM、IgA含量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，食管和胃交界處、胃上部的惡性腫瘤發(fā)生率不斷升高，近端胃大部切除術(shù)是最主要的治療方式。相比全胃切除術(shù)，該手術(shù)方式在徹底清除腫瘤病灶的基礎上，最大限度的保留了殘胃和十二指腸的正常生理功能，有助于胃腸激素的釋放、神經(jīng)-內(nèi)分泌的穩(wěn)態(tài)，也有利于術(shù)后食物的消化和吸收[1]。盡管如此，由于手術(shù)操作切除了食管下段的括約肌、破壞了生理條件下消化道的抗反流屏障，患者在近端胃根治術(shù)后仍會發(fā)生食管反流、吻合口瘺等并發(fā)癥，這就要求在手術(shù)治療時選擇合適的消化道重建方式，進而促進吻合口的愈合以及功能的恢復[2]。理想的消化道重建方式應同時滿足一下幾方面的要求[3]：①形成較為充足的食物貯存庫，殘胃內(nèi)的食物向小腸呈梯度排空；②減少食物反流進入食管的風險；③保證殘胃較好的消化功能，維持機體正常的營養(yǎng)狀態(tài)。

表1 兩組患者的近期療效和遠期療效比較[n（%）]

表2 兩組患者的營養(yǎng)狀況比較

近端胃大部切除術(shù)傳統(tǒng)的消化道重建方式是殘胃-食管端端吻合，該吻合方式無法形成新的殘胃胃底再加以對迷走神經(jīng)的破壞，術(shù)后幽門處于痙攣狀態(tài)、殘胃內(nèi)食物無法及時向小腸內(nèi)排空，這就增加了食管反流的發(fā)生風險[4]。殘胃-食管端側(cè)吻合是近年來發(fā)展起來的消化道重建方式，通過端側(cè)吻合的進行形成了新的胃底和his 角，有效預防發(fā)生食管反流[5]；同時，在端側(cè)吻合后我們還加做幽門成形或采取用手適度反復擠捏幽門環(huán)擴約肌使其收縮功能消失，這就緩解了術(shù)后幽門痙攣的情況，有助于殘胃內(nèi)食物向小腸內(nèi)排空[6]。

該院于2008年1月開始采用改良近端胃癌根治術(shù)，將傳統(tǒng)的端端吻合術(shù)改進為端側(cè)吻合術(shù)，通過觀察分析術(shù)后恢復情況可知，觀察組患者的術(shù)后食物反流的發(fā)生率低于對照組，吻合口瘺發(fā)生率、復發(fā)率和生存率與對照組無差異。由此說明改良近端胃癌根治術(shù)食管與殘胃端側(cè)吻合術(shù)有助于降低食物反流和吻合口瘺的發(fā)生率，安全性更好，并且不會增加遠期的復發(fā)率和死亡率。這一結(jié)果與王國富[7]等的研究相一致，反應了端側(cè)吻合術(shù)的積極價值。

近端近端胃癌根治術(shù)食管與殘胃端端吻合術(shù)發(fā)生食管反流嚴重影響了患者的消化系統(tǒng)正常攝入與消化功能，導致食物的消化吸收功能大大減退，氨基酸吸收不足、體內(nèi)蛋白質(zhì)大量分解，這就使得機體處于負氮平衡的狀態(tài)之中。該研究所采用的改良近端胃大部切除術(shù)的優(yōu)勢在于形成了新的胃底并解除了術(shù)后幽門痙攣的狀態(tài)，這無疑有利于改善術(shù)后殘胃的消化功能和營養(yǎng)吸收功能。為了評價兩組患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況，我們檢測了相關(guān)蛋白的含量。白蛋白和前蛋白水平可以直接反應機體氨基酸的攝入情況和蛋白質(zhì)的合成情況，而免疫球蛋白的含量則能反映機體的蛋白合成功能和免疫功能[7]。由結(jié)果分析可知：觀察組患者的白蛋白、前蛋白、IgG、IgM、IgA 含量均高于對照組。這就說明觀察組患者的營養(yǎng)狀況更好，改良近端胃癌根治術(shù)和端側(cè)吻合術(shù)有助于改善患者術(shù)后的整體營養(yǎng)狀況。

綜上可以得出結(jié)論：改良近端胃癌根治術(shù)有助于降低食物反流發(fā)生率、改善機體營養(yǎng)狀況，且不會影響吻合口瘺發(fā)生率、復發(fā)率和生存率，是治療近端胃癌的理想方法。

[1]馬二民，王潔實，花亞偉，等.近端胃癌術(shù)后重建方式與術(shù)后反流發(fā)生的關(guān)系探討[J].臨床醫(yī)學工程，2011，18（6）：902-903.

[2]呂益中，朱勁濤，譚明華，等.近端胃癌行近端胃切除改良重建與全胃切除傳統(tǒng)重建的比較[J].消化腫瘤雜志，2012，4（4）：241-244.

[3]吳建強，王建，黃海龍，等.胃上部癌兩種不同手術(shù)方式比較分析[J].中國普通外科雜志，2013，22（10）：1276-1279.

[4]Zhang YF，Shi J，Yu HP，et al.Factors predicting survival in patients with proximal gastric carcinoma involving the esophagus[J].World J Gastroenterol，2012，18(27):3602-3609.

[5]Sun Z，Wang ZN，Zhu Z，et al.Evaluation of the seventh edition of American Joint Committee on Cancer TNM staging system for gastric cancer :results from a Chinese moninstututioned stady[J].Ann Surg Oncol，2012，19(6):1918-1921.

[6]郝捷，黃進才.食管胃交界部腺癌的綜合治療[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(9):877-880.

[7]王國富，朱延收，鄭春輝，等.近端胃癌根治術(shù)中消化道重建兩種新術(shù)式的初步研究[J].中國普通外科雜志，2012，21（4）：377-381.