吳文緒 葉 寧 鄭曉宇 鄔少君 蔣 斌 張迎春 葉仕高

廣西省南寧市第一人民醫(yī)院，廣西南寧 530022

先天性心臟病的常見類型有很多種，如房間隔缺損、動脈導管未閉以及室間隔缺損等，往常采用常規(guī)外科體外循環(huán)手術進行治療，但是此方法在臨床應用過程中具有一定的受限性[1]。近些年來，超聲引導下經胸小切口微創(chuàng)手術憑借著其操作方便、損害小等優(yōu)點迅速被各大醫(yī)院所接受[2-3]。該院采用此方法對2010年2月—2013年9月收治的100 例先天性心臟病進行治療也取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院從2010年2月—2013年9月所收治的100 例先天性心臟病患者，根據患者的掛號單，將其平均分為觀察組和對照組（掛號奇數為觀察組，掛號偶數為對照組），觀察組男27 例，女23 例；年齡4 個月～62 歲，平均年齡（10.6±2.2）歲；體質量3.2～86 kg。對照組男26 例，女24 例；年齡5 個月～63 歲，平均年齡（11.1±2.3）歲；體質量5.8～91 kg。經卡方檢驗發(fā)現觀察組和對照組的患者在一般資料方面不存在統(tǒng)計學意義，具有可比性。排除標準：①具有重度肺動脈高壓癥狀的無手術適應證患者；②死亡病例。

1.2 治療方法

觀察組患者采用超聲引導下經胸小切口微創(chuàng)手術進行治療。具體步驟如下：手術開始前經胸、經食管超聲測量心房兩腔切面、心尖四腔切面、大血管短軸切面，待測量好缺損直徑、房間隔缺損與主動脈、肺動脈直徑，肺動脈壓力等指標后，根據缺損大小選擇封堵傘，并將其推送到導管中。常規(guī)放置深靜脈留置針及外周動脈穿刺針，氣管插管全身麻醉。肝素鈉100 U/kg 靜脈注射。房間隔缺損切口選擇胸骨旁右緣3 或4 肋間，沿肋緣切口長約2 cm；室間隔缺損切口選擇胸骨下段直切口長約3 cm，動脈導管未閉切口選擇胸骨左緣第2 或第3 肋間2 cm，切開并懸吊心包。食管超聲分別在右心房或右心室表面定位缺損的方位，動脈導管在肺動脈側定位。房間隔缺損在右心房中央處縫合直徑約0.8 cm 的荷包，在食管超聲的引導下將輸送鞘通過右心房荷包、房間隔缺損進入左心房，釋放左房傘，調整位置，左房傘貼房間隔后釋放右房傘，超聲未見各切面分流、封堵器形狀好，不影響肺靜脈、二尖瓣、冠狀靜脈竇后退出輸送鞘及鋼纜。室間隔缺損在右心室直對缺損處縫合直徑約0.5 cm 的荷包，用20 G 動脈穿刺針穿刺入右心室，在食管超聲的引導下將導絲通過穿刺針進入右心室、室間隔缺損至左心室，通過導絲將輸送鞘送入左心室，退出鞘芯、排氣，送入封堵器，釋放左心室傘后拉至缺損處封堵左室面，釋放右室傘。超聲檢查未見分流，轉換切面，二尖瓣及主動脈瓣、三尖瓣均未見返流，心率、心律未見明顯變化后退出輸送鞘及鋼纜。結扎荷包，止血。一般中和肝素，預防出現血栓，如出血量多可適當使用魚精蛋白（1：0.8）中和肝素。封堵術后口服阿司匹林3 mg/（kg.d）抗血小板聚集，維持6 個月，如房間隔缺損封堵器大于26 mm 術后持續(xù)靜脈泵入肝素抗凝；室間隔缺損術后常規(guī)靜脈注射地塞米松5～10 mg/次，2 次/d，共3 d，減輕室間隔缺損周圍水腫[4]。

對照組常規(guī)放置深靜脈留置針及外周動脈穿刺針，氣管插管全身麻醉，房間隔缺損、室間隔缺損切口選擇右側腋窩頂下約2 cm，沿腋中線向下做直切口，長約10～20 cm，經第3 或4 肋間進入胸膜腔或選擇胸骨正中劈開進胸，提吊心包，常規(guī)升主動脈及上下腔靜脈插管，靜脈注射肝素3 mg/kg 肝素化，建立體外循環(huán)，阻斷上下腔靜脈，房間隔缺損不阻斷、不停跳下完成修補，室間隔缺損阻斷心肌循環(huán)完成修補，修補后復跳撤除體外循環(huán)，魚精蛋白中和肝素，止血，放置胸腔閉式引流管。先結扎導管的主動脈端。然后再結扎肺動脈側，縫合縱隔胸膜。安放胸腔閉式引流，吸痰、張肺，縫合胸壁切口[5]。比較住院時間、手術時間、住ICU時間、費用、出血量、并發(fā)癥死亡率等指標。

1.3 統(tǒng)計方法

數據采用統(tǒng)計學軟件SPSS 13.0 進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者觀察指標的比較

觀察組患者住院時間、手術時間、住ICU 時間與平均花費均明顯優(yōu)于對照組（P﹤0.05），見表1。

表1 兩組患者觀察指標的比較

2.2 兩組患者檢查指標的比較

兩組患者在出血量方面差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者在出血量、術前肺動脈壓力、右心室舒張末內徑、封堵成功率、手術成功率、并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；微創(chuàng)治療組隨訪3～32 個月，外科組隨訪4～31 個月均無嚴重并發(fā)癥，病死率均為0%，見表2 與表3。

表2 兩組患者檢查指標的比較

表3 兩組患者療效比較結果

3 討論

目前，隨著超聲引導下經胸小切口微創(chuàng)手術的日益完善，臨床上對于超聲心電圖也提出了更高的要求，對于那些不適合實施封堵術的患者給予介入封堵術治療，如果情節(jié)較輕，則治療失??；如果情節(jié)嚴重，則會致使患者病情加重，甚至會出現死亡[6]。因此，這就要求實施超聲心電圖的醫(yī)生具備豐富的鑒別診斷知識和臨床診斷技巧，可有效辨別出患者的手術適應癥，除此之外，此種手術對于超聲心電圖的觀測準確性與精密度具有更高的要求。如果是重要部位，出現誤差0.2～0.3 cm，則有可能會致使嚴重后果，如瓣膜損傷、封堵失敗。但是，在現階段，實施三維超聲心電圖時機還不成熟，這就要求醫(yī)生要具有準確、豐富的想象力，可以在腦海中清晰描繪出立體形態(tài)圖，熟練掌握手術操作方法，以便準確引導手術。以往實施封堵手術經常是在經食管超聲下而進行的。但是，此種操作方法具有一定的復雜性，無法廣泛應用在臨床上。

本研究結果顯示，觀察組患者住院時間、手術時間、住ICU時間、平均花費、出血量等均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；兩組患者在術前肺動脈壓力、右心室舒張末內徑、封堵成功率和手術成功率、手術死亡率與并發(fā)癥方法差異均無統(tǒng)計學意義；微創(chuàng)治療組隨訪3～32 個月，外科組隨訪4～31 個月均無嚴重并發(fā)癥?？梢钥闯觯曇龑陆浶匦∏锌谖?chuàng)手術治療先天性心臟病患者，實施方便、簡單，大大縮短住院時間、手術時間，減少了住院費用。手術成功率略高，術后并發(fā)癥發(fā)生率略低。建議在臨床推廣應用。季麗娜[7]也研究發(fā)現經食管超聲心動圖在先天性心臟病外科手術選擇經胸小切口封堵術中具有較高的應用價值。吳勤[8]也研究發(fā)現超聲心動圖對經胸小切口室間隔缺損微創(chuàng)封堵術前病例篩選、術中封堵過程監(jiān)測引導及術后療效評估作用重要且相對可靠。這些結果與本文相比發(fā)現，相同之處是均認為對于先天性心臟病患者，超聲引導下經胸小切口微創(chuàng)手術方法簡單可行，對醫(yī)護及患者無輻射損傷，可適應絕大多數簡單先心病患者的封堵手術要求，尤其是介入手術不能封堵的患者，并且手術成功率高；不同之處在于所選的指標不太一樣。

[1]任苓，江柏青，葉軍，等.先天性心臟病的超聲診斷新技術-實時三維超聲心動圖[J].贛南醫(yī)學院學報，2011，31(1):18-19.

[2]孟濤疆，馬東星，劉惠，等.嵴內型室間隔缺損介入封堵療效分析[J].武警醫(yī)學院學報，2010，19(6):473-475.

[3]陸培明，梁健球，黃新勝，等.經胸彩色超聲心動圖在先天性心臟病介入封堵術中的應用評價[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2010，35(7):714-716.

[4]肖明第.房間隔缺損的微創(chuàng)外科封堵術[J].上海醫(yī)學，2004，27（10）：705-706.

[5]張煒，張玉蘭，王強，等.食管超聲心動圖在經胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術中的應用[J].天津醫(yī)藥，2012，40(9):954-955.

[6]韓育寧，蘇金林，邊宏，等.經胸微創(chuàng)非體外循環(huán)下封堵術治療先心病的臨床研究[J].寧夏醫(yī)學雜志，2012，34(11):1093-1095.

[7]季麗娜，曹力，陳大坤.經食管超聲心動圖在先天性心臟病經胸小切口封堵術中的應用[J].溫州醫(yī)學院學報，2012，42(3)：282-286.

[8]吳勤.超聲心動圖引導經胸小切口室間隔缺損封堵術[J].中南大學學報：醫(yī)學版，2011，37(7):699-705.