陳獻(xiàn)忠 孫 潔 顧云帆 李冰沁

云南省第二人民醫(yī)院ICU，云南昆明 650021

重癥肺炎是臨床上較為常見的一種惡性感染性疾病，是以肺部感染導(dǎo)致的多器官功能損害的一種綜合癥狀，死亡率較高，其主要的病理生理改變是低氧和組織低灌注[1-2]。血乳酸可以反應(yīng)機(jī)體無氧代謝的狀況，是評價(jià)機(jī)體氧代謝和組織灌注的指標(biāo)，APACHE 評分可以反映患者疾病的綜合狀況。該研究選取該院ICU 于2010年1月—2013年6月收治的重癥肺炎患者167 例采用四分位法，分析了APACHE 評分和血乳酸與重癥肺炎預(yù)后的關(guān)系。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院ICU 于2010年1月—2013年6月收治的重癥肺炎患者167 例，其中男86 例，女81 例，年齡22～89 歲，平均(62.1±12.7)歲，包括社區(qū)獲得性肺炎103 例、醫(yī)院獲得性肺炎64例。所有患者均具有完整的病歷資料，入室24 h 內(nèi)未發(fā)生死亡，并且排除妊娠期或哺乳期婦女、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病、肝功能不全等。

1.2 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷依據(jù)陸再英等主編的《內(nèi)科學(xué)》第7 版[3]，主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要機(jī)械通氣維持治療；②48 h 內(nèi)肺部浸潤增加≥50%；③膿毒性休克或需要血管活性藥物治療時(shí)間>4 h；④急性腎功能衰竭(尿量<80 mL/4 h)或非慢性腎功能不全患者血清肌酐(Scr)>2 ug/dL。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30 次/min；②PaO2/FiO2<250；③雙肺或多葉受損；④收縮壓(SBP)<90 mmHg；⑤舒張壓(DBP)<60 mmHg。具備一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。

1.3 指標(biāo)檢測

患者在入院后24 h 內(nèi)抽取空腹靜脈血2～5 mL，肝素鈉抗凝，采用血?dú)夥治鰞x檢測血乳酸。同時(shí)在入院后24 h 內(nèi)對機(jī)體多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢查，評價(jià)APACHEⅡ評分。

1.4 研究方法

采用回顧性研究方法。以四分位法將血乳酸和APACHEⅡ評分分別劃分為四個(gè)區(qū)間，比較四個(gè)區(qū)間的死亡率差異。四分位區(qū)間的三個(gè)間隔點(diǎn)分別為Q1=(167+1)×0.25=42，Q2=(67+1)×0.50=84 和Q3=(67+1)×0.75=126。將血乳酸和APACHEⅡ評分按照由小到大的順序排列，前42 個(gè)為區(qū)間q1、第43～84 為區(qū)間q2、第85～126 為區(qū)間q3、第127～167 為區(qū)間q4。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對結(jié)果進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，血乳酸和APACHEⅡ評分均采用（±s）表示，死亡率采用百分率（%）表示。四個(gè)區(qū)間的死亡率比較采用方差分析。危險(xiǎn)因素分析采用Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四分位區(qū)間的血乳酸和APACHEⅡ評分

血乳酸和APACHEⅡ評分四分位區(qū)間q1、q2、q3 和q4 的范圍和平均值見表1。

表1 四分位區(qū)間的血乳酸和APACHEⅡ評分(±s)

表1 四分位區(qū)間的血乳酸和APACHEⅡ評分(±s)

四分位區(qū)間血乳酸(mmol/L)APACHEⅡ評分(分)范圍平均值范圍平均值q1（n=42）q2（n=42）q3（n=42）q4（n=41）2.15～4.18 4.37～6.14 6.28～7.25 7.47～16.34 3.24±0.64 5.47±0.58 6.72±0.61 9.85±0.73 11～17 17～19 19～24 24～42 14.16±1.85 17.94±1.04 22.64±1.51 29.80±3.14

2.2 四分位區(qū)間的死亡率比較

血乳酸四分位區(qū)間的死亡率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.30，P=0.002)，APACHEⅡ評分四分位區(qū)間的死亡率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=20.12，P=0.000)。見表2。

表2 四分位區(qū)間的死亡率比較

2.3 危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

分別與血乳酸和APACHEⅡ評分的q1 區(qū)間進(jìn)行比較，進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示血乳酸q2、q3 和q4 的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為1.652、2.317、4.122，APACHEⅡ評分q2、q3 和q4 的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為1.529、2.113、3.982。見表3。

表3 危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

3 討論

乳酸是糖無氧氧化的代謝產(chǎn)物，主要產(chǎn)生于肌肉、腦和紅細(xì)胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎臟排泄[4]。血乳酸的檢測可以反映組織氧供、代謝狀態(tài)和灌注量情況[5]，乳酸水平的增高在多種臨床疾病中都較為常見。乳酸水平的增高主要來源于乳酸的生成過多或者清除能力不足，重癥肺炎患者常常誘發(fā)呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣維持治療，呼吸功能受損，可造成組織氧供不足和灌注量不足，使無氧代謝增加，乳酸生成過多，另一方面重癥肺炎可以導(dǎo)致多器官功能障礙，可導(dǎo)致乳酸清除不足，從兩方面增高了血乳酸水平，故而血乳酸水平增高是重癥肺炎較為典型的特征[6-7]。正是基于乳酸產(chǎn)生過多或清除不足兩個(gè)方面的問題，目前一般認(rèn)為當(dāng)血乳酸>2 mmol/L 可考慮組織氧合不足，而當(dāng)>4 mmol/L 時(shí)則需要救治，當(dāng)>9 mmol/L 時(shí)則病死率極高。綜合本研究的四分位區(qū)間，不難發(fā)現(xiàn)，在167 例患者中，血乳酸最低濃度為2.15 mmol/L，最高為16.34 mmol/L，說明均存在組織氧合不足的情況，而從四分位區(qū)間的濃度范圍來看，75%以上的患者血乳酸>4 mmol/L，需要救治，只有不足25%的患者濃度>9 mmol/L，可能預(yù)后較差。接下來的分析證實(shí)了此項(xiàng)觀點(diǎn)，血乳酸四個(gè)區(qū)間的死亡率分別為0.00%、4.76%、11.90%和24.39%，說明血乳酸水平與死亡率密切相關(guān)。Logistic 回歸分析顯示，與q1 區(qū)間進(jìn)行比較，血乳酸q2、q3和q4 的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為1.652、2.317、4.122，說明血乳酸q4 區(qū)間的死亡率大大增加。

APACHEⅡ評分也是評估重癥肺炎預(yù)后的重要指標(biāo)。結(jié)果顯示APACHEⅡ評分四分位區(qū)間的死亡率分別為0、2.38%、11.90%和26.83%，差異顯著，APACHEⅡ評分q2、q3 和q4 的死亡風(fēng)險(xiǎn)較q1 分別為1.529、2.113、3.982，說明其與重癥肺炎的預(yù)后密切相關(guān)。APACHEⅡ評分綜合評估了患者急性健康狀況、慢性健康狀況和年齡狀況，是目前評價(jià)重癥疾病非常常見的指標(biāo)，對于診斷病情和評估預(yù)后的作用也較為肯定。但APACHEⅡ評分一般要求患者在入院24 h 內(nèi)完成，并且涉及多項(xiàng)生理指標(biāo)，臨床測定較為繁瑣。APACHEⅡ評分與血乳酸具有良好的相關(guān)性[8]，這說明采用較為簡單的血乳酸檢測，可能更為快速、準(zhǔn)確、簡便的反映患者的整體狀況和預(yù)后。

綜上所述，重癥肺炎患者普遍存在著血乳酸水平升高的狀況，說明患者的氧和狀況較差。血乳酸和APACHEⅡ評分與重癥肺炎的死亡率相關(guān)，當(dāng)APACHEⅡ評分增加或血乳酸濃度增高時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，可以作為判定預(yù)后的重要指標(biāo)。

[1]張小芳，田野，蘇咸.動態(tài)監(jiān)測重癥肺炎患者血乳酸、中心靜脈血氧飽和度及D-二聚體的臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(4):80-83.

[2]姜敏敏，徐曉雯，韓志青，等.APACHEⅢ評分及氧合指數(shù)與老年重癥肺炎預(yù)后的相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13(4):662-665.

[3]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:17-22.

[4]姚建華，謝立德，汪健蕾，等.動脈血乳酸和C-反應(yīng)蛋白對重癥肺炎預(yù)后的評估價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2013，18(4):600-602.

[5]程興梅，張敏，婁杰.重癥肺炎降鈣素原及人可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1 與乳酸測定的臨床價(jià)值研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(7):1548-1549.

[6]張旺龍，勞均燕，黃妙婷.血乳酸水平和乳酸清除率對重癥肺炎患者預(yù)后的早期評估價(jià)值[J].健康之路，2013，12(11):112.

[7]陳存榮，翁欽永.監(jiān)測動脈血乳酸水平對評估重癥肺炎患者病情的臨床意義[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，46(4):290-292.

[8]劉鳳鳴，謝逢春，易文楓，等.血乳酸和APACHE Ⅱ評分對ICU 危重病患者預(yù)后的評估價(jià)值[J].內(nèi)科，2014，9(3):261-263.