陳達(dá)琳

云南省文山市人民醫(yī)院婦科，云南文山 663000

筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)對(duì)子宮腺肌癥以及子宮肌瘤的治療起到良好的療效，對(duì)其他子宮良性疾病都能夠有效的治療，特別適合年輕的女性患者。筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)是在次全切除術(shù)和傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)之間的手術(shù)，具有臨床實(shí)用性、可靠性和安全性。為了研究半筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)并對(duì)比傳統(tǒng)子宮全切除手術(shù)的臨床療效。選取該院2012年1月—2014年1月期間收治的200 例患者為研究對(duì)象，將筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)做了對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院由于子宮良性病變手術(shù)，包括子宮腺肌病、子宮肌瘤、藥物治療無(wú)效的功能性子宮出血患者200 例，其中都是子宮大?。?4 孕周的病患，然后進(jìn)行隨機(jī)分配，將抽取的案例做對(duì)比研究，選取其中做過筋膜內(nèi)子宮切除手術(shù)的100 例患者做為觀察對(duì)象，同時(shí)將100 例傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)作為對(duì)比組。分別設(shè)為半筋膜內(nèi)術(shù)組以及傳統(tǒng)術(shù)組。半筋膜內(nèi)術(shù)組100 例，年齡27～6l歲之間，平均44 歲；子宮肌瘤84 例，腺肌瘤11 例，功能性子宮出血6 例，子宮內(nèi)膜異位癥3 例；有腹部手術(shù)史8 例。傳統(tǒng)術(shù)組100 例，年齡29～63 歲之間，平均46 歲；子宮肌瘤84 例，腺肌瘤8 例，功能性子半筋膜內(nèi)術(shù)組100 例，年齡27～6l 歲之間，平均44歲；子宮肌瘤84 例，腺肌瘤11 例，功能性子宮出血6 例，子宮內(nèi)膜異位癥3 例；有腹部手術(shù)史8 例。傳統(tǒng)術(shù)組100 例，年齡29～63歲之間，平均46 歲；子宮肌瘤84 例，腺肌瘤8 例，功能性子宮出血5 例，子宮內(nèi)膜異位癥3 例；有腹部手術(shù)史ll 例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01）；兩組術(shù)者為同一主刀醫(yī)師，兩組術(shù)后處理方法一致。

1.2 手術(shù)方式

選用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前檢查術(shù)前準(zhǔn)備工作與術(shù)后治療相同。

1.2.1 觀察組手術(shù)方案 ①腹部切口：選擇恥骨聯(lián)合上橫切口或縱形切口，縱切口同常規(guī)。橫切口劃開皮膚，鈍性分割皮下脂肪，橫向剖開腹直肌前端，按照中線鈍性和銳性分割出肌腱和筋膜黏合的地方，從上至4～5 cm，從下導(dǎo)致恥骨聯(lián)合上邊緣處，鈍性分割腹直肌，把腹膜剪開一個(gè)小口，從橫向把腹膜拉開。②用小鑷子將一塊潮濕的紗布放置在子宮后壁，鋪蓋上腸管和大網(wǎng)膜，不要更改它們所處的地方。③用鑷子夾住對(duì)側(cè)子宮角部，向另一側(cè)拉開，按照順序斷開縫扎對(duì)側(cè)圓韌帶、卵巢本身具有的韌帶和輸卵管，僅僅貼住子宮把闊韌帶前葉剪開以及同一方向1/2 的子宮膀胱腹膜反折，利用同一種方法把子宮從另一個(gè)方向拉開，將另一側(cè)宮角露出來(lái)，根據(jù)相同的方法來(lái)解決該側(cè)。④從下面推動(dòng)膀胱，再次把子宮從一側(cè)牽拉，用剪刀剪開闊韌帶后葉，在子宮峽部用水平鉗夾住子宮動(dòng)靜脈，切除縫好，用相同的方法來(lái)解決對(duì)側(cè)。⑤把雙側(cè)子宮的主韌帶結(jié)扎起來(lái)。⑥在比子宮主韌帶結(jié)扎的稍微高一點(diǎn)的地方，用來(lái)作為一處環(huán)形切口，劃開宮頸筋膜層，從上方牽拉子宮，從下方推動(dòng)筋膜，在筋膜的里面把子宮切除。⑦正常消毒斷端后用0 號(hào)縫合線（可吸收）持續(xù)鎖邊把陰道斷端縫合好，再持續(xù)把筋膜層縫合好，用4號(hào)絲線間歇性的把腹膜反折縫合好，用幾針把殘端覆蓋住。⑧逐層關(guān)腹。

1.2.2 對(duì)照組 全部使用腹壁縱切口正常手段（筋膜外）將子宮切除。

1.3 觀察指標(biāo)

兩個(gè)分組要觀察其手術(shù)時(shí)間的、術(shù)中出血量（用紗布血容量稱重方法和容積法測(cè)出吸引瓶?jī)?nèi)血液的容量作為準(zhǔn)則）、術(shù)后排氣需要多久、切口疼痛（根據(jù)WHO 疼痛水平的分段標(biāo)準(zhǔn)：輕微疼痛：極其耐受；中度疼痛：容易耐受；重度疼痛：很難難耐；極其疼痛：不能耐受）、住院時(shí)間、傷口愈合質(zhì)量。

1.4 隨訪

術(shù)后1～3 個(gè)月根據(jù)具體情況要回院檢查，咨詢性生活狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS19.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩個(gè)分組在術(shù)中及術(shù)后情況比對(duì)比

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)失血量、術(shù)后排氣時(shí)間比較，見表1。術(shù)后6 個(gè)月隨訪：兩組術(shù)后1～3 個(gè)月均恢復(fù)性生活，但半筋膜內(nèi)術(shù)組質(zhì)量同術(shù)前無(wú)變化；傳統(tǒng)術(shù)組有12 例訴性生活不適（伴有腹部及腰骶部疼痛、性交痛、陰道縮短）。見表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)失血量、術(shù)后排氣時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)失血量、術(shù)后排氣時(shí)間比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）失血量(mL)排氣時(shí)間（h）半筋膜術(shù)組傳統(tǒng)術(shù)組P 值t 值75±15.5 120±35.3<0.05 2.212 130±50.5 218±82.2<0.01 2.783 24±12.5 46±25.7<0.01 2.822

表2 兩組手術(shù)后病發(fā)率及復(fù)脹率比較

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后性激素含量比較

半筋膜術(shù)組100 例，傳統(tǒng)數(shù)組100 例，于術(shù)后2年進(jìn)行E2、FSH、LH 測(cè)定，比較兩組在手術(shù)過后性激素產(chǎn)生的變化，見表3。

3 討論

該次研究后發(fā)現(xiàn)，如果手術(shù)采取的是傳統(tǒng)子宮切除術(shù)式，手術(shù)過后2年之間患者發(fā)生絕經(jīng)期綜合征的概率為34.48%，此數(shù)據(jù)與朱蘭等[3]人研究結(jié)論具有相似性。并且由于切除子宮時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，發(fā)生這是癥狀的概率也是逐年上升。陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查，其中雌激素水平較低落占有22.42%，性生活程度不夠滿意的占15.52%，這些數(shù)據(jù)都比保留子宮動(dòng)脈筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的概率明顯增高。術(shù)后對(duì)照組E2均值較前顯著減低，F(xiàn)SH 明顯增高，術(shù)前術(shù)后研究組E2和FSH 并沒有明顯的變化，對(duì)卵巢功能沒有什么較大影響。因此，說(shuō)明了傳統(tǒng)子宮切除術(shù)會(huì)加快卵巢功能的衰退，十分有必要進(jìn)行保留子宮動(dòng)脈筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)，這會(huì)有利于保障婦女的身心健康以她們的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)兩組都沒有高血壓、冠心病、骨質(zhì)疏松等遠(yuǎn)期相關(guān)疾病的發(fā)生，也許和隨訪時(shí)間較短有關(guān)。同時(shí)將此次研究結(jié)果和其他專業(yè)研究項(xiàng)目中數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，并沒有存在較大差異，說(shuō)明該次對(duì)比數(shù)據(jù)較可取。

現(xiàn)代權(quán)威的內(nèi)分泌學(xué)研究專家表明，丘腦-垂體-卵巢軸的主要器官就是子宮，不僅如此，它還能夠進(jìn)行內(nèi)分泌的自我調(diào)節(jié)，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)通過骨盆神經(jīng)叢到達(dá)膀胱，然后經(jīng)過主韌帶到達(dá)神經(jīng)叢。筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于它有利于一些宮頸組織和骶韌帶、子宮主的繼續(xù)保存，很大程度上保持了神經(jīng)、韌帶、血管的整體統(tǒng)一性，確保了盆底的支架構(gòu)造的穩(wěn)定性，防止陰道或者其他器官的脫落，同時(shí)保證膀胱和直腸等器官可以繼續(xù)運(yùn)行，不會(huì)造成今后的性生活質(zhì)量下降，不會(huì)對(duì)內(nèi)分泌的性能造成較大影響。筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)，膀胱分離面積較小,它不會(huì)造成主韌帶、骶韌帶的切斷，這樣使得手術(shù)過程更加安全簡(jiǎn)單了，出血量也隨之減少，避免了鄰近器官如直腸、膀胱血管、輸尿管以及神經(jīng)受到損傷，大大促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)的效率。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后性激素含量比較（±s）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后性激素含量比較（±s）

性激素FSH（IU/L)LH(IU/L)術(shù)前12.21±1.22 17.52±1.03術(shù)后21.32±1.16 18.23±1.14 t 8.212 2.116 P 值>0.05>0.05術(shù)前16.34±1.13 19.65±1.18術(shù)后45.34±1.22 19.65±1.18 t 9.632 0.238 P 值<0.05>0.05

根據(jù)該資料對(duì)兩組病例的臨床對(duì)比，說(shuō)明橫切口筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)怒有下面幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷小，傷口愈合后是一條直線，實(shí)現(xiàn)了當(dāng)代女性想要美觀的愿望。并且小切口橫形，圍繞著下腹皮膚的紋路，術(shù)后疼痛感不強(qiáng)，創(chuàng)口張力小，愈合快，不需要拆線，術(shù)后第五天就可以出院。②皮下組織使用撕扯的方法，對(duì)血管和神經(jīng)的影響比較小，降低了開刀時(shí)的出血量并能夠使傷口愈合速度加快。③橫切口的位置偏低，與盆腔臟器相對(duì)，小切口對(duì)于操作來(lái)說(shuō)范圍也就變小了，術(shù)中沒有很大程度上排墊腸管，手術(shù)人員的手一般不會(huì)伸進(jìn)腹腔，這對(duì)腸管的刺激作用也就減小了，對(duì)術(shù)后腸功愈合也增快了，降低了排氣時(shí)長(zhǎng)并削減了術(shù)后復(fù)發(fā)率。④使用筋膜內(nèi)子宮切除，子宮骶韌帶沒有被割斷，陰道穹隆最高處的支撐力就能維持的很好，不會(huì)縮減陰道的長(zhǎng)處和寬處，避免術(shù)后陰道壁脫落的發(fā)生，不會(huì)影響術(shù)后性生活的質(zhì)量。⑤盆腔腹膜反折間歇縫合，防止了以前持續(xù)縫合影響到術(shù)后牽吊痛，因?yàn)闆]有切斷主、骶韌帶，這也防止了輸尿管和膀胱的損傷。綜上，通過實(shí)際的操作，橫切口筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)顯而易見，能夠在臨床上大規(guī)模使用。

通過該次研究我們可以得出結(jié)論:筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)，既達(dá)到全子宮切除的目的，又有次全切除的優(yōu)點(diǎn)，可充分發(fā)揮此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，造福廣大患者。

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