張菊麗

朝陽縣人民醫(yī)院超聲科，遼寧錦州 121000

肝外梗阻性黃疸主要是因?yàn)楦慰偣芗案慰偣艿臋C(jī)械性梗阻而引起的病變，是一種常見的肝臟外科疾病，其治療手段多以外科手術(shù)為主。該病的病因主要包括肝臟結(jié)石、腫瘤、炎癥等。手術(shù)治療前必須進(jìn)行超聲波、CT 等影像學(xué)的臨床檢查。超聲波檢查具有安全、方便、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，對(duì)肝膽管的擴(kuò)張敏感度相對(duì)較高，是當(dāng)前臨床診斷肝外梗阻性黃疸的主要檢查方式[1]。該文對(duì)2010年6月—2013年7月期間診斷為肝外梗阻性黃疸84 例患者的超聲波診斷進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 一般材料

以定性診斷的84 例肝外梗阻性黃疸患者作為研究對(duì)象，其中54 例男患者，31 例女患者，年齡在45～63 歲間，平均年齡為（48±8.6）歲；病程在3～18 個(gè)月，平均為（10.3±1.5）周。所有患者的臨床癥狀表現(xiàn)為進(jìn)行性或者反復(fù)性發(fā)作的皮膚、鞏膜黃染、右上腹疼痛不適、發(fā)熱、惡心嘔吐等情況。

1.2 方法

日本SONY 公司生產(chǎn)的ECB-2510T 和PLVS 型超聲波檢測(cè)儀，探頭頻率為26～40 MHz，再配用穿刺導(dǎo)向儀器?；颊咝杩崭箼z查，先采取仰臥體位，在右季助區(qū)及右上腹進(jìn)行的縱切、橫切和斜切的多切面的檢查，觀察肝臟內(nèi)、外膽管及膽囊。如果發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管出現(xiàn)擴(kuò)張，再繼續(xù)觀察肝外膽管，并進(jìn)行追蹤性檢查遠(yuǎn)端、壺腹部位以及胰腺等情況，查明定位、定性梗阻，并找出病因。對(duì)于顯示不清的情況，則改變體位，換成右前斜位、半臥位，與此同時(shí)攝入500 mL 左右的飲用水，可消除胃及腸內(nèi)的氣體，或者加壓探討等方式，提高圖像顯示的清晰度和效果[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

通過SPSS11.5 對(duì)臨床材料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用χ2對(duì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，P＜0.05 為差異的顯著性，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)于超聲波定位診斷和手術(shù)定位的診斷對(duì)比應(yīng)用獨(dú)立的χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

肝外梗阻性黃疸84 例患者進(jìn)行超聲波定性檢查，對(duì)病變部位的顯示率是100%，病因的診斷準(zhǔn)確率是84.5%，見表1。

表1 手術(shù)和病理診斷與超聲波診斷對(duì)比

另外，應(yīng)用超聲波診斷和手術(shù)定位診斷進(jìn)行獨(dú)立的χ2檢驗(yàn)，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 超聲波定位診斷與手術(shù)定位的對(duì)比[n（%）]

3 討論

肝外梗阻性黃疸的病變?cè)蚴菍?dǎo)致膽管不同情況的阻塞、梗阻引起的，是臨床常見的肝臟黃疸病變。及時(shí)、有效、準(zhǔn)確的診斷治療同時(shí)對(duì)發(fā)生梗阻的部位進(jìn)行準(zhǔn)確的定位和定性，直接影響到患者的手術(shù)治療及預(yù)后情況。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和影像診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，這些技術(shù)在梗阻性黃疸的診斷中有著不可替代的作用，特別是超聲波的診斷方式，其具有微創(chuàng)、操作方便、安全、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)在梗阻性黃疸的性質(zhì)、病變部位、癥狀鑒別等方面的診斷判定具有極為重要的作用。

3.1 肝外梗阻性黃疸病變的原因

肝外梗阻性黃疸是肝臟器官發(fā)生的病變，目前，根據(jù)臨床診斷和研究該疾病病因主要是：①結(jié)石，結(jié)石是導(dǎo)致肝外梗阻性黃疸最為常見的病因，肝外膽管結(jié)石多發(fā)生與膽總管的下端部位，表現(xiàn)在肝總管和膽總管部位的結(jié)石。結(jié)石最易發(fā)生在阻塞膽管的生理性或者病理性的狹窄位置；②腫瘤，腫瘤病變導(dǎo)致肝膽發(fā)生梗阻性黃疸病變的概率具有其次，主要分為縮窄性和外壓性梗阻?？s窄性梗阻的病變部位是肝外膽管，腫瘤的發(fā)展使得管腔填充，使得管腔縮窄而引發(fā)的；外壓性的梗阻主要出現(xiàn)在肝外膽管之外，膽管四周隨著腫瘤的發(fā)展，因壓迫而使得管腔變窄或者閉塞，引起梗阻性黃疸的發(fā)生。腫瘤又分為良性腫瘤和惡性腫瘤，不同類型的腫瘤其危害程度、性質(zhì)等存在較大的區(qū)別；③炎癥，膽管及其周圍的器官發(fā)生急性或者慢性的炎癥病變也會(huì)產(chǎn)生梗阻性黃疸，其原因在于炎癥使得肝膽管壁出現(xiàn)水腫而增厚，或者周圍器官因炎癥出現(xiàn)腫脹導(dǎo)致外壓性狹窄；④其他原因，比如寄生蟲、先天性的肝膽異常等情況也會(huì)引起肝膽的梗阻性黃疸，當(dāng)前隨著生活水平和質(zhì)量的提高，以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，這些原因引起梗阻性黃疸病變的情況較少[3]。

3.2 超聲波診斷肝外梗阻性黃疸

應(yīng)用超聲波進(jìn)行肝外梗阻性黃疸的檢查診斷，目前已有廣泛的應(yīng)用，主要進(jìn)行定性、定位診斷，可準(zhǔn)確的檢查出病變部位和病因，為臨床治療提供了極為重要的信息數(shù)據(jù)。

①定位診斷：應(yīng)用超聲波對(duì)肝外梗阻性診斷的具體標(biāo)準(zhǔn)是：當(dāng)左右肝內(nèi)膽管的內(nèi)徑大于0.35 cm，膽總管內(nèi)徑大于0.8 cm 時(shí)，則反映出擴(kuò)張，而梗阻部位以下的膽管內(nèi)徑則是正常的。超聲波的定位診斷主要是應(yīng)用分段的手段進(jìn)行：上段部位梗阻就是肝門部位的肝總管梗阻，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，左右膽管也擴(kuò)張，而膽囊出現(xiàn)縮小的情況；中段則是肝內(nèi)膽管的上段膽總管擴(kuò)張，而膽囊的大小會(huì)出現(xiàn)不定變化；下段則是肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊變大。該文通過參照此診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用超聲波進(jìn)行定位診斷，具體部位診斷如表2 中數(shù)據(jù)顯示，總的定位診斷符合率達(dá)到91.35%。

②定性診斷：肝外梗阻性黃疸在進(jìn)行手術(shù)治療前需要進(jìn)行病因、性質(zhì)等方面的確定，由于定性的準(zhǔn)確性直接影響到手術(shù)開展、方式、預(yù)后等方面。相對(duì)CT、MRI 等影像學(xué)診斷方式，超聲波的定性準(zhǔn)確率偏低，但是仍具有較高的正確性，對(duì)于不同的病因具有一定的參考和鑒別效用。該表1 中，對(duì)于肝外梗阻性黃疸的定性診斷，超聲波定性診斷的符合總概率高達(dá)84.77%。

3.3 肝膽外梗阻性黃疸超聲波聲像圖特點(diǎn)

超聲波檢查肝膽梗阻性黃疸的聲像因不同病變有不同的特點(diǎn)。其中，膽總管結(jié)石表現(xiàn)為膽管內(nèi)形態(tài)較為規(guī)整的強(qiáng)回聲光團(tuán)，大部分伴有聲影，與膽管壁之間的分界較為清晰，部分的體位變動(dòng)可以明顯的觀察到結(jié)石的移動(dòng)；膽管腫瘤癌變表現(xiàn)為膽管內(nèi)低-中等的回聲腫塊，與膽管壁間的分界較為模糊，形態(tài)規(guī)則不一，不存在移動(dòng)性；胰頭腫瘤癌變表現(xiàn)為胰頭的低回聲腫塊，其形態(tài)不夠規(guī)則，邊界模糊不清，后方的回聲多出現(xiàn)逐步衰減的情況；壺腹腫瘤癌變，則表現(xiàn)為膽管的末端，胰頭的右側(cè)有一塊較大的回聲腫塊；炎癥等其他病因則會(huì)表現(xiàn)出膽管內(nèi)出現(xiàn)突起或者多條的光澤帶[4]。

該文的84 例研究對(duì)象，超聲波檢查肝外診斷性梗阻黃疸的病因符合率為84.77%。超聲波檢查對(duì)于膽管上段的病因出現(xiàn)誤診的原因在于小或者松軟的結(jié)石因?yàn)榛芈晱?qiáng)度不高且后面沒有聲影，需要借助彩色多普勒技術(shù)進(jìn)行輔助性診斷；膽管下段病出現(xiàn)超聲波診斷誤診的原因在于下段膽管解剖的位置較深，且細(xì)又彎曲，容易受到胃臟和十二指腸內(nèi)的氣體和物質(zhì)的影響。膽總管下段出現(xiàn)癌變，如胰頭癌、壺腹癌等，其中胰頭癌的發(fā)病率高于壺腹癌，膽總管下段癌變最低。包維（2011）認(rèn)為，把超聲波檢測(cè)腫瘤的最大徑面大于3 cm 和小于3 cm 最為胰頭癌和壺腹癌的超聲波定性鑒別診斷的一種標(biāo)準(zhǔn)[5]。另外，根據(jù)膽總管下段腫瘤癌變、胰頭癌及壺腹癌的產(chǎn)生的位置及方式的不同，超聲波檢查所表現(xiàn)出來的聲像圖形也可以作為超聲波定性鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)。其中，膽總管下段出現(xiàn)腫瘤癌變的超聲波聲像圖形顯示出擴(kuò)張的膽總管下段呈現(xiàn)出乳頭狀、狹窄的形狀，而胰頭癌的超聲波聲像圖形顯示的是截?cái)嘈妥兓?，腫瘤其自身發(fā)生擴(kuò)張到膽總管內(nèi)管腔的情況較為少見；但是壺腹癌則很容易突進(jìn)到膽總管的下端部位，呈現(xiàn)腫塊型變化[6-8]。

為了實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確、有效的超聲波診斷鑒別肝外梗阻性黃疸病變，在檢查時(shí)需要注意充分的做好檢查前的準(zhǔn)備工作，把超聲波檢查儀器調(diào)節(jié)到最佳的狀態(tài)，可適的進(jìn)行靈活調(diào)節(jié)，選擇合適的深度進(jìn)行聚焦，檢查時(shí)應(yīng)該從橫、縱、斜三個(gè)切面進(jìn)行多角度的檢查和觀察，對(duì)于膽總管下段的顯示可通過調(diào)節(jié)軸長(zhǎng)和運(yùn)轉(zhuǎn)方向，并加壓等方式提高超聲波聲像的顯示效果?？偠灾暡ㄔ\斷法是當(dāng)前臨床診斷肝外梗阻性黃疸的主要手段，也是首選手段，可以對(duì)病變部位及發(fā)病原因進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。

[1]包維.超聲波診斷肝外梗阻性黃疸的價(jià)值分析[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2011，23（6）：144-146.

[2]李莘，等.超聲波在肝外梗阻性黃疸診斷中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（22）:211-213.

[3]劉銳洪.超聲波檢查用于梗阻性黃疸診斷價(jià)值分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，25（21）:122-123.

[4]孫英，等.梗阻性黃疸的超聲診斷[J].肝膽胰外科雜志，2011，36（6）：233-234.

[5]肖佳連.150 例梗阻性黃疸超聲診斷分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010（1）：64.

[6]申建華.超聲在梗阻性黃疸中的價(jià)值探討[J].中國(guó)醫(yī)療醫(yī)學(xué)雜志，2013,21（21）:256-257.

[7]馬麗.ERCP 對(duì)梗阻性黃疸診治探討[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2012.

[8]孫穎.B 超檢查在梗阻性黃疸診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2012（12）：214-215.