毛麗紅

吉林省人民醫(yī)院放射治療科，吉林長春 130021

放射治療是惡性腫瘤的主要治療手段之一，有超過50%的惡性腫瘤患者需要接受放射治療。直腸癌是臨床上常見惡性腫瘤，世界上直腸癌的發(fā)病率在以每年2%的速度上升，每年新發(fā)病例數達14 萬，在總體惡性腫瘤發(fā)病率排第三位，每年死亡率達5.5 萬人[1]。調強放療是一種三維適形放療方法，一般輻射野內劑量強度按一定要求來調節(jié)，是目前放療治療中的普遍采用的方法，已被廣泛采用在腫瘤的治療上。由于呼吸運動、部分內運動誤差及擺位誤差等因素的影響，都對放射治療過程中劑量的準確性和靶區(qū)設置有關系，并可能加大對人體正常組織的放射性損傷機會。該院自2012年12月—2014年5月期間開始使用西門子Atriste 自帶滑軌CT 直線加速器進行圖像引導放療以來，把治療前CT 圖像與治療CT 圖像配準，依據配準值調整治療床方向，從而修正擺位誤差。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收治的直腸癌術后患者57 例，均有病理證實。其中男38 例，女19 例；KPS 評分均≥70 分，平均年齡(58±3)歲，體重（62.2±11.5）kg。治療前均對患者進行血常規(guī)檢查，可見患者的凝血功能、心肺肝腎功能均正常?；颊邲]有明顯的放療禁忌證，均有良好的自我控制能力與依從性。

1.2 設備

西門子CTVision 系統(tǒng)帶滑軌大孔徑SOMATOM Sensation Open CT，西門子Atriste 直線加速器，CTVision 圖像引導設備配置的Adaptive Targeting 配準軟件。

1.3 方法

1.3.1 體位固定及掃描 患者于定位前1～1、5 h 排空膀胱，分2～3 次口服造影劑(20%泛影葡胺10 mL+水1000 mL)至膀胱充盈?；颊呷⊙雠P位，雙手交叉上舉置于前額，熱塑膜固定體位，三維激光燈擺位，在靶區(qū)附近選擇皮膚參考標記點，用體位標記筆在患者皮膚及真空墊相應位置上記錄三維激光燈的3 體位坐標“十”，激光燈坐標值為(0，0，0)，在參考標記處置鉛點作為CT 顯像標記。掃描范圍從L3 下緣至坐骨結節(jié)下5 cm，掃描層厚3 mm，均行平掃及增強掃描。CT 模擬定位機為西門子公司Sensation Open。

1.3.2 靶區(qū)勾畫及計劃 根據ICRU50 和62 號報告，臨床靶區(qū)CTV 為原發(fā)病灶高危區(qū)和區(qū)域淋巴引流區(qū)。原發(fā)病灶高危區(qū)包括吻合口區(qū)域、骶前區(qū)、盆腔側壁、坐骨直腸窩。區(qū)域淋巴引流區(qū)包括直腸系膜區(qū)域、髂內淋巴結、部分髂總和髂外淋巴結、閉孔淋巴結區(qū)域。PTV 由CTV 外擴而成，分別在左右方向、前后方向和頭腳方向上外擴0.5、1.0 和1.0 cm[2]。采用6MV X 線共面5 野調強，共計25 個子野，PTV 處方劑量為50 Gy，25F，要求95%PTV達到處方劑量。危及器官限定：小腸V50＜5%、Dmax＜55 Gy，股骨頭V50＜5%、Dmax＜55 Gy，膀胱V50＜50%。

1.3.3 圖像數據的采集 物理師在計劃系統(tǒng)中設計治療計劃，由主任醫(yī)師確定最終治療計劃，把計劃所用的圖像數據傳至放療工作站治療室。放射治療前利用CTVision 圖像引導設備為病人采集放療前圖像，掃描范圍和掃描條件與計劃設計時一致。采取Adaptive Targeting 軟件把計劃設計的CT 圖像與放療前的CT 圖像自動融合。采用先自動配準如果不滿意，后進行手動配準，采用骨性或軟組織匹配，匹配設定范圍包括腫瘤及附近骨性組織。治療期間定期行CTVision 圖像引導放射治療，可以接受的誤差為±3 mm，超過范圍重新擺位。

1.4 統(tǒng)計方法

治療前后計量資料用t 檢驗，所得數據經SPSS19.0 統(tǒng)計軟件結合Excel 對擺位誤差進行數據分析，P＜0.05 顯示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

57 例患者均完成25 次放療。每位患者每周行CTVision 圖像引導放射治療共分析5 次。經匹配后3 個方向的誤差均小于3 mm。57 例病人在治療期間每周掃描一幅圖像，經過285 次掃描后獲取的三維方向上在校正前后的擺位誤差資料。擺位誤差數據均呈成正態(tài)分布（P＜0.05），見表1。

表1 擺位誤差數據分析表（誤差數據為mm）

3 討論

西門子CTVision 圖像引導放療技術是現(xiàn)在我國先進的集醫(yī)用直線加速器與導軌式CT 掃描儀在機房內實現(xiàn)圖像引導(Image GuidedRadiation Therapy，IGRT)的放療技術設備。這種設備采取先進技術把治療計劃選取的快速診斷CT 成像技術與高對比度引入治療室工作站，給臨床應用獲取了清晰的CT 圖像,有助于與來自一體化解決方案。目前，約有70%以上的癌癥病人需要進行放射治療來根治或緩減疾病癥狀。放射治療的根本目標就是最大限度地增加腫瘤的局部控制率,總目標就是給予癌癥靶區(qū)足夠的劑量而使周圍正常組織與器官受到極少照射，從而實現(xiàn)癌癥的局部控制率,降低正常組織的由于放射發(fā)生的并發(fā)癥。一個實用的治療方案除了在治療計劃應用時要滿足相應的臨床劑量學原則外，還應該確保在放療應用過程中把握好不少不確定因素，其中擺位誤差就是導致放療精度的最大因素之一，擺位誤差來源于每次治療擺位過程中的系統(tǒng)誤差和隨機誤差。系統(tǒng)誤差是指患者在治療之前由模擬定位系統(tǒng)的掃描誤差、機械誤差，加速器的機械誤差、激光燈的誤差等引起的誤差。即使是固定較好的直腸癌患者也不例外。該組數據表明治療過程中，擺位誤差在三維方向的平均值分別是x(2.21±1.56)，y(-0.40±3.89)，z(2.41±1.59)，其中頭腳方向的誤差最大。該文選擇西門子CTVision 圖像引導放療技術，對該院接受放射病人在治療前行CT 掃描，并把計劃CT 圖像與掃描圖像進行配準，依據配準差值調解治療床的位置，完成修正擺位誤差，能有效減少正常組織受量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

利用圖像引導技術研究擺位誤差和腫瘤運動，在前列腺癌、肺癌、乳腺癌、頭頸部腫瘤方面的文獻較多，少有直腸癌患者的報導[3-5]。圖像引導技術比較多，滑軌CT 為診斷級CT，相比CBCT，在圖像清晰程度上有比較明顯的優(yōu)勢。直腸癌的解剖位置較特殊、毗鄰小腸、膀胱等重要器官，傳統(tǒng)外照射因體位移動大、重要器官劑量限值等無法給予靶區(qū)足夠劑量，復發(fā)率較高[6]。IMRT 在直腸癌放療中可使靶區(qū)接受高劑量照射的同時，還能有效降低盆腔正常組織受量，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8]。在整個放射治療過程中，每次治療時患者的擺位位置都會有所變化，導致擺位的不精確性，不僅可能造成靶區(qū)漏照，而且可能使高劑量區(qū)移到危險器官的區(qū)域內，造成嚴重并發(fā)癥或后遺癥[9-10]。一般放療計劃是根據放療前的定位CT 設計的，但臨床應用情況是病人靶區(qū)會出現(xiàn)移位和變形，如腫瘤回縮或增大、體質量變化、周圍器官運動等因素的影響。圖像引導放療系統(tǒng)能夠大大提高放療的準確度與精準度，在保證靶區(qū)劑量的同時，降低對人體正常器官組織的受照劑量，從而實現(xiàn)了提高腫瘤局部控制率與降低放療并發(fā)癥的概率。保證靶區(qū)可控性的同時降低正常組織毒性，提高預后生活質量。放射治療過程中的擺位誤差是影響放療精度的重要因素，擺位誤差主要表現(xiàn)為患者身體在三維空間上的位移。應用CTVision可以在同一床上進行CT 模擬定位和放射治療，并且使用同一套激光燈定位，還可以同床驗證。能有效避免因不同機器的射野等中心、床、激光燈的不同所產生的誤差.以臨床應用角度講是真正確保達到精確定位精確放療的目的。

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