王秋菊

遼寧省遼陽(yáng)市第三人民醫(yī)院循環(huán)科，遼寧遼陽(yáng) 111000

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，具有猝死率高、并發(fā)癥多、臨床治療不及時(shí)預(yù)后差等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類健康。急性心肌梗死患者行冠狀動(dòng)脈介入(PCI)手術(shù)能迅速開(kāi)通梗死相關(guān)血管(IRA)、恢復(fù)心肌有效再灌注[1]，從而提高AMI 生存率。但由于PCI手術(shù)時(shí)，易出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成、脫落以及遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞[2]，嚴(yán)重影響PCI 療效。該院2012年1月—2014年1月期間對(duì)34例急性心肌梗死患者采用替羅非班+PCI 手術(shù)治療方法，取得顯著效果，現(xiàn)將臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者資料 本組患者68 例，其中男45 例，女23 例。年齡41～79 歲，平均60 歲。行PCI 手術(shù)時(shí)機(jī)均為發(fā)病12 h 內(nèi)。68 例患者均符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。將68 例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各34 例。觀察組患者男23 例，女l1 例，年齡39～78 歲，平均(69±6.7)歲；體重質(zhì)數(shù)：（45.5～55.6）kg、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：（6.6±2.4）h；對(duì)照組患者男22 例，女l2 例，年齡42～76 歲，平均(71±5.5)歲。體重質(zhì)數(shù)：（47.5～54.5）kg、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：（6.4±2.3）h。兩組患者在年齡、病情程度、手術(shù)時(shí)間選擇以及臨床表現(xiàn)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者臨床資料詳見(jiàn)表1。

觀察組34 例，男23 例，女11 例，平均年齡（69±6.71）歲體重為45.5～55.6kg，糖尿病14 例，占41.2%。高血壓18 例，占52.9%。高脂血癥7 例，占20.6%。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（6.6±2.4）h。病變血管支數(shù)雙支血管病變8 例，占23.5%。單支血管病變17 例，占50.0%。三支血管病變5 例，占14.7%。梗死相關(guān)血管：前降支12例，占35.3%。左回旋支3 例，占8.8%。右冠狀動(dòng)脈7 例，占20.6%。對(duì)照組，男22 例，女12 例，平均年齡（71±5.5）歲。體重為47.5～54.5kg，糖尿病19 例，占55.9%。高血壓21 例，占61.8%。高脂血癥11 例，占32.4%。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（6.4±2.3）h。病變血管支數(shù)雙支血管病變9 例，占26.5%。單支血管病變15 例，占44.7%。三支血管病變3 例，占8.8%。梗死相關(guān)血管：前降支10 例，占29.4%。左回旋支2 例，占5.9%。右冠狀動(dòng)脈8 例，占23.5%。

表1 兩組患者臨床資料比較[n/%]

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)[3]突然出現(xiàn)的胸骨后劇烈疼痛，為典型的缺血性胸痛，心電圖檢查顯示ST 段抬高2 個(gè)或2 個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)；冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后成功行PCI?；?yàn)室檢查顯示血清酶水平變化。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]

對(duì)鹽酸替羅非丁藥物有過(guò)敏史者、30 d 內(nèi)行冠狀動(dòng)脈手術(shù)者；血液系統(tǒng)疾??；深部靜脈血栓形成及合并嚴(yán)重心力衰竭；1年內(nèi)有腦血管病史；具有抗凝禁忌及嚴(yán)重肝腎功能障礙者等。以及伴有凝血功能障礙性疾病、血小板疾病、重度貧血等血液系統(tǒng)疾?。挥袊?yán)重肝膽疾病及神經(jīng)精神癥狀等。

1.2 方法與標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 治療方法[5]兩組患者PCI 術(shù)前均給予氯吡格雷300 mg～600 mg、阿司匹林300 mg 口服；術(shù)中口服肝素8000～10000 U、術(shù)后皮下注射4000 U 低分子肝素鈣；術(shù)后口服75 mg/1 次/d；用法：2 次/d，連續(xù)應(yīng)用7 d。

觀察組：PCI 術(shù)前10～30 min 給予鹽酸替羅非班10 μg /kg劑量、3 min 內(nèi)靜推后，改為微量泵并以0.15 μg/（kg·min）速度持續(xù)泵入，時(shí)間24～36 h。

1.2.2 經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療術(shù)(PCI)標(biāo)準(zhǔn)[6]按標(biāo)準(zhǔn)PCI 方法，以Judkins 法行左、右冠狀動(dòng)脈造影以確定梗死相關(guān)動(dòng)脈，并以標(biāo)準(zhǔn)方法行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)定義為：殘余狹窄＜20%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥(死亡、再次心肌梗死和靶血管血運(yùn)重建)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后梗死相關(guān)冠脈血流TIMI 分級(jí)情況、術(shù)后30 d 內(nèi)主要終點(diǎn)事件發(fā)生情況、并發(fā)癥情況及兩組患者術(shù)后ST段改變情況等；

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 IRA 血流情況

兩組患者術(shù)后IRA 血流情況詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后IRA 血流情況比較[例/（%）]

觀察組和對(duì)照組術(shù)后IRA 血流情況比較，差異有顯著性(P<0.05)。

2.2 主要終點(diǎn)事件發(fā)生情況

兩組患者30 d 內(nèi)出現(xiàn)主要終點(diǎn)事件情況詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較[例/（%）]

兩組主要終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥情況

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況詳見(jiàn)表4。兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較[例/（%）]

觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；

2.4 兩組術(shù)后ST 段情況

兩組患者術(shù)后ST 段回落情況比較詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后ST 段回落情況比較[例/（%）]

兩組患者術(shù)后ST 段回落情況相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，它是包括不穩(wěn)定心絞痛(UA)，非ST 段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST 段抬高心肌梗死(STEMI)的一系列臨床病征[7]。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常等癥狀，心電圖顯示心肌損傷、缺血和壞死等改變。急性心肌梗死（AMI）臨床治療主要采用早期開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的血流，使缺血的心肌得到再灌注，縮小心肌壞死范圍，改善預(yù)后方法進(jìn)行治療，也即冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（PCI）方法。冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)是將一個(gè)微小的網(wǎng)狀合金管裝在帶有壓縮球囊的導(dǎo)管上，導(dǎo)管進(jìn)入病變血管時(shí)，將球囊擴(kuò)張撐開(kāi)支架，使其緊貼血管壁。接著回縮球囊，撤回導(dǎo)管，支架就被永久地置于該處。血管就得以撐開(kāi)，血流保持暢通，從而使瀕臨壞死的心肌得到救治。但其弊端是：①由于AMI 時(shí)易損斑塊的破裂可激活血小板，產(chǎn)生血栓，在PCI 術(shù)中易碎裂、脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞；②PCI 術(shù)中由于球囊、支架以及其他器械的使用導(dǎo)致冠脈斑破裂，使血小板激活、黏附、聚集，導(dǎo)致血栓形成；③動(dòng)脈血管中的粥樣斑塊含有脂質(zhì)碎片、基質(zhì)成分、炎癥細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等物質(zhì)，其長(zhǎng)時(shí)間黏附聚集對(duì)微血管造成損傷，導(dǎo)致心肌微循環(huán)障礙和灌注不良而復(fù)發(fā)心絞痛或心肌梗死[8]，因而降低治療效果，甚至易發(fā)生心肌再度梗死。鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(欣維寧)是一種新型高特異性非肽類血小板糖蛋白lib/Ilia 受體拮抗劑，能有效地與血小板糖蛋白lib/Ilia 受體結(jié)合[9]，可快速、直接、可逆性地阻斷各種激動(dòng)劑引起的血小板聚集。本組對(duì)34 例急性心肌梗塞（AMI）患者在行PCI 手術(shù)前，均給予阿司匹林、氯吡格雷及肝素抗栓療法基礎(chǔ)上，加用替羅非班氯化鈉注射液。術(shù)后結(jié)果顯示，患者IRA 血流情況明顯改善，術(shù)后主要不良心臟事件發(fā)生率明顯降低，術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率下降，這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相同[10]。總之，替羅非班在急性心肌梗死患者經(jīng)皮行冠狀動(dòng)脈介入治療中具有良好的效果和較高的應(yīng)用價(jià)值，適于臨床推廣應(yīng)用。

[1]李衛(wèi)東，張國(guó)輝，鮑中華，等.替羅非班在急性心肌梗死介入治療中的應(yīng)用[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2009，19（1）：62-64.

[2]龐秀清.替羅非班治療急性心肌梗死的觀察和護(hù)理[J].醫(yī)藥前沿，2011，1（23）：126－127.

[3]李衛(wèi)東，張國(guó)輝，鮑中華，等.替羅非班在急性心肌梗死介入治療中的應(yīng)用[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2009，19（1）：62-64.

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[7]薛書(shū)峰.替羅非班在急性心肌梗死中的應(yīng)用[J].中國(guó)心血管病研究雜志，2011（8）：596-598.

[8]李志娟，張薇，董平栓，等.急性心肌梗死患者介入術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班的療效和安全性評(píng)價(jià)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37(4):425-427.

[9]趙長(zhǎng)明，馮桂妍，霍建鵬.鹽酸替羅非班在急性心肌梗死急診介入治療中的應(yīng)用探討[J].中外健康文摘，2011（48）:106-108.

[10]李志娟，張薇，董平栓，等.急性心肌梗死患者介入術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班的療效和安全性評(píng)價(jià)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37(4)：425-427.