侯 磊

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院，遼寧沈陽 110142

甲狀腺全切除手術(shù)其實(shí)是部分切除手術(shù)之外的另一種切除手術(shù)，而不是字面意義上的兩葉甲狀腺全部切除手術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，患者對(duì)于治療中減輕痛苦有要求更高，因此患者希望治療時(shí)能提高手術(shù)麻醉效果，尤其是像甲狀腺切除手術(shù)這類會(huì)使患者面臨巨大痛苦的手術(shù)[1]。良好的麻醉效果可以保障甲狀腺切除手術(shù)能順利進(jìn)行，同時(shí)可以減輕患者疼痛并提高臨床治療的效果。以往，臨床進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)多采用雙側(cè)頸叢局部阻滯麻醉，患者術(shù)中常出現(xiàn)血壓增高、心率加快等不良反應(yīng)，甚至可能誘發(fā)心血管意外[2]，反應(yīng)手術(shù)不適感的患者不在少數(shù)[3]。隨著醫(yī)療環(huán)境的改善，患者對(duì)麻醉效果要求的不斷提高，更多的患者開始關(guān)注麻醉的臨床效果。自2010年1月—2012年12月期間該院使用瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚于甲狀腺切除手術(shù)，其麻醉效果理想，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2010年1月—2012年12月期間進(jìn)入該院接受手術(shù)的患者中隨機(jī)選取100 例患者作為研究對(duì)象，患者根據(jù)手術(shù)所用麻醉藥物的不同隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50 例。實(shí)驗(yàn)組患者使用瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚進(jìn)行麻醉，對(duì)照組患者使用瑞芬太尼藥物進(jìn)行麻醉。實(shí)驗(yàn)組患者男33 例，女17 例；年齡30～65 歲，平均（42±20）歲；病程1～3年，平均（1.1±2.9）年。對(duì)照組男38 例，女12例；年齡29～65 歲，平均（37±26）歲；病程1.4～3.1年，平均（1.4±2.0）年。兩組患者性別、年齡、病程、原發(fā)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

手術(shù)之前，兩組患者均使用相同藥物以及相同麻醉誘導(dǎo)藥物，誘導(dǎo)成功后進(jìn)行氣管插管操作；實(shí)驗(yàn)組的患者使用微量泵靜脈輸注的方法為患者注射瑞芬太尼藥物（國藥準(zhǔn)字H20123422國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司），要以500 μg/h 的注射速度射入，同時(shí)聯(lián)合使用2 mg/kg 異丙酚藥物（國藥準(zhǔn)字H20010368，西安力邦制藥有限公司）；對(duì)照組僅采用異丙酚藥物進(jìn)行麻醉。麻醉過程中，醫(yī)護(hù)人員要密切注意兩組患者血壓、呼吸、清醒時(shí)間和不良反應(yīng)等基本情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者麻醉的恢復(fù)包括意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸的時(shí)間、清醒的時(shí)間以及拔管時(shí)間等；②患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括拔管躁動(dòng)、咳嗽反射等不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)人數(shù)計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。（不良反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生不良反應(yīng)病例數(shù)/患者總數(shù))

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行處理，使用（±s）表示計(jì)量資料，使用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者麻醉的恢復(fù)情況

如表一，實(shí)驗(yàn)組患者恢復(fù)情況明顯時(shí)間短，優(yōu)于對(duì)照組，且二者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 不良反應(yīng)情況

對(duì)照組患者的不良反應(yīng)率為24%，而實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生不良反應(yīng)率僅為8%，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照結(jié)果之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床上的手術(shù)也隨之增多。就甲狀腺手術(shù)而言，麻醉時(shí)間短而有效、人工氣腹的不適感能安全有效的解除，恢復(fù)時(shí)間短成為對(duì)其的全新期待。甲狀腺手術(shù)操作較簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，因此要求麻醉起效快、蘇醒快，術(shù)后認(rèn)知能力及精神運(yùn)動(dòng)恢復(fù)快而完全。頸叢阻滯麻醉是目前甲狀腺手術(shù)的常用麻醉方法，然而在臨床實(shí)踐中，患者術(shù)中常出現(xiàn)顯著的呼吸循環(huán)指標(biāo)改變，如心率增加、血壓上升等，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致心律失?；蚣谞钕傥Ｏ?，會(huì)對(duì)患者生命安全造成直接威脅。此外，由于甲狀腺上極受喉上神經(jīng)支配，同時(shí)與交感干、迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)毗鄰。不論頸叢阻滯多么完全，只要術(shù)中觸及甲狀腺上極或?qū)ζ渲車M織造成牽拉，總會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生不適感，部分患者甚至需要靜脈輸注鎮(zhèn)靜藥物方能耐受手術(shù)的不適。而瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚持續(xù)靜脈泵入法可以避免麻醉的上述缺點(diǎn)，使患者更舒適安全。

表1 兩組患者麻醉后蘇醒狀況比較（±s，min）

表1 兩組患者麻醉后蘇醒狀況比較（±s，min）

組別意識(shí)恢復(fù)時(shí)間自主呼吸恢復(fù)時(shí)間清醒時(shí)間 拔管時(shí)間實(shí)驗(yàn)組（n=50）對(duì)照組（n=50）χ2 P 6.8±2.3 8.7±4.2 2.115<0.05 5.3±1.8 6.9±1.8 3.226<0.05 7.5±2.6 15.7±3.8 4.115<0.05 9.3±4.3 19.2±7.4 2.664<0.05

甲狀腺切除術(shù)給患者帶來的不適感是由于單純采用頸叢阻滯麻醉使得阻滯效果不顯著、牽拉反應(yīng)明顯、氣管受壓。而且手術(shù)的順利完成需要給予靜脈輔助藥的輔助。手術(shù)過程中，甲狀腺受到直接擠壓，在其刺激下，更多的甲狀腺素進(jìn)入血管，安全隱患大且威脅患者生命安全。患者在手術(shù)過程中的體動(dòng)會(huì)影響到手術(shù)的正常操作操作，因此，在對(duì)其進(jìn)行全身麻醉的同時(shí)，需要使用肌松藥以保證肌肉的松弛狀態(tài)；臨床上通常使用新斯的明進(jìn)行拮抗以達(dá)到使患者肌力在術(shù)后快速恢復(fù)的目的，但這種做法使得全身麻醉后的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加。

瑞芬太尼具有能快速溶解在患者組織及血液、見效快、維持時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，是芬太尼類中的μ 型阿片受體激動(dòng)劑。藥物學(xué)理論上認(rèn)為，患者血漿中膽堿醋酶和抗膽堿醋酶的藥物對(duì)瑞芬太尼代謝影響不大，且不會(huì)因患者的肝腎功能和年齡等因素而受到一定的影響，但是血漿及組織中非特異性醋酶卻可以對(duì)其進(jìn)行有效的水解，不會(huì)滯留在患者的體內(nèi)。該藥物的不良反應(yīng)癥狀通常表現(xiàn)為心慌、惡性、低血壓以及心動(dòng)過緩等。異丙酚（又稱丙泊）是一種見效快、持續(xù)的時(shí)間短、蘇醒時(shí)間短、不良反應(yīng)少的高效全身麻醉劑，具有較高親脂性，可以快速分布于患者血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍組織。

瑞芬太尼是一種新型短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有時(shí)-量相關(guān)的半衰期相對(duì)恒定和做靜脈用藥體內(nèi)無蓄積的特點(diǎn)，它的鎮(zhèn)痛作用很強(qiáng)，是阿芬太尼的10～20 倍。瑞芬太尼在任何時(shí)候都有輸注停藥后其藥效會(huì)迅速消退的特征，并且患者在手術(shù)后因出現(xiàn)呼吸抑制的情況而需要采用納洛進(jìn)行拮抗情況。瑞芬太尼主要是用于患者的全身麻醉誘導(dǎo)與維持，相對(duì)于芬太尼，瑞芬太尼于麻醉誘導(dǎo)與維持當(dāng)中可以更好的抑制患者心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，因此使手術(shù)麻醉中的血流動(dòng)力保持在一個(gè)相對(duì)安全穩(wěn)定的狀態(tài)。

丙泊酚是臨床上一種新型快速、短效靜脈麻醉藥，普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU 危重患者的鎮(zhèn)靜，其麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)得到臨床上的認(rèn)可。異丙酚是一種新型靜脈用麻醉劑，起效迅速，血藥濃度與給藥量呈線性相關(guān);藥物消除率高，且代謝產(chǎn)物無活性，因而半衰期較短，患者麻醉狀態(tài)維持時(shí)間短、蘇醒速度快，恢復(fù)平穩(wěn);藥物在體內(nèi)無殘留，因而患者蘇醒后意識(shí)清晰，較少出現(xiàn)醒后再入睡現(xiàn)象。異丙酚雖有一定鎮(zhèn)痛作用，但效果較弱，因此需加用阿片類藥物以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

本文研究瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚用于甲狀腺切除手術(shù)麻醉顯示，實(shí)驗(yàn)組患者意識(shí)的恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、蘇醒時(shí)間、拔管所需的時(shí)間等明顯短于對(duì)照組；且低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率也較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在甲狀腺切除手術(shù)中采用瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚進(jìn)行全身麻醉，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒時(shí)間短且效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，麻醉安全，值得在臨床上推廣。當(dāng)然，瑞芬太尼不可避免的存在一些缺點(diǎn)，諸如使用者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、呼吸抑制和低血壓等不良反癥狀，并且瑞芬太尼心血管抑制效應(yīng)有劑量的依賴性，一次性的使用量過大或者持續(xù)輸注的速度過快，患者血壓和心率可能會(huì)出現(xiàn)異常的反應(yīng)，需要謹(jǐn)慎使用。

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