楊增英

云南省巍山縣婦幼保健院兒科，云南大理 672400

新生兒時期常見病之一就是新生兒黃疸，其病因復(fù)雜，有生理性黃疸和病理性黃疸之分，嚴(yán)重者可引起膽紅素腦病，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害，甚至死亡，應(yīng)引起重視。該研究旨在通過回顧性地分析2011年1月—2013年12月收治的258 例新生兒病理性黃疸的臨床資料，來探討新生兒病理性黃疸的常見病因，根據(jù)病因提出防治措施，以預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月—2013年12月該院收治的診斷為新生兒病理性黃疸的患兒258 例，男132 例，女126 例;足月兒215 例，過期產(chǎn)兒11 例，早產(chǎn)兒32 例；日齡≤2 d 34 例，3～7 d158例，8～14 d 52例，＞14 d14 例。24 h 內(nèi)出現(xiàn)黃疸的15 例( 5.81%)，24 h～7 d 出現(xiàn)黃疸的215 例(83.33%)，7 d 以后出現(xiàn)黃疸的28 例(10.85)。血清總膽紅素值為263.5～425 μmol/L(280.5±51)μmol/L，血清總膽紅素＞340 μmol/L 30 例（11.63%）。

1.2 診斷評判標(biāo)準(zhǔn)

新生兒病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《兒科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。診斷為病理性黃疸的新生兒會出現(xiàn)以下情況之一:①黃疸在出生后1 d 之內(nèi)出現(xiàn)；②已達(dá)到危險因素下及相應(yīng)日齡的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的血清總膽紅素值，或血清膽紅素值每小時＞0.85 μmol/L，或每天上升＞85 μmol/L；③有較長的黃疸持續(xù)時間，早產(chǎn)兒超過4周，足月兒超過2 周；④黃疸退而復(fù)現(xiàn)；⑤血清結(jié)合膽紅素＞34 μmol/L。

1.3 方法

入院后即查28 項血分析、血糖、母嬰血型、CRP、尿分析、大便常規(guī)、頭顱彩超檢查；次晨抽空腹靜脈血，直接膽紅素、血總膽紅素、血清總蛋白、間接膽紅素，以及白蛋白、球蛋白、ALT、LDH、AST、ALP 采用全血自動生化分析儀檢測，乙肝2 對半、梅毒檢測、肝膽脾腎彩超等；根據(jù)患者病情有選擇性地進(jìn)行TORCH、有無溶血、頭顱CT 等檢查。根據(jù)輔助檢查，結(jié)合孕母因素、新生兒生產(chǎn)史，包括羊水、胎盤、臍帶、產(chǎn)程、窒息、生產(chǎn)方式、孕周等因素，查找新生兒黃疸的病因，根據(jù)病因探究預(yù)防措施，評估高危因素，并及時干預(yù)，以預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)庫建立使用Epidata3.1 軟件，通過雙錄入法對數(shù)據(jù)進(jìn)行采用；用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計量資料用(±s)表示,計數(shù)資料用百分率（%）表示。

2 相關(guān)結(jié)果

①統(tǒng)計分析258 例新生兒黃疸病因，如表1所示。引起新生兒黃疸的病因，第一位為圍產(chǎn)期因素( 121 例，占46.90%)，第二位為感染因素( 82 例，占31.78% )，第三位為母乳性黃疸( 36例，占13.95%)，第四位為溶血等其他因素引起黃疸（共19 例，占7.36%）;圍產(chǎn)期因素中，圍生期窒息所占比例最高，共44 例（36.36%），其次為早產(chǎn)或低體重39 例（32.23%），第三位為剖宮產(chǎn)，15 例（12.40%），其他(妊娠合并癥及并發(fā)癥、應(yīng)用催產(chǎn)素、產(chǎn)前進(jìn)行保胎、胎膜早破、過期產(chǎn)、原發(fā)病用藥等)23 例（19.01%；感染因素中，新生兒肺炎所占比例最高，共41 例（50.00%），其次為膿皰疹，共19 例（23.17%），再次為結(jié)膜炎，共8 例（9.76%），其他（臍炎、上呼吸道感染、腹瀉、宮內(nèi)感染等）14 例（17.07%）;母乳性黃疸36 例中，母乳喂養(yǎng)性黃疸早發(fā)型22 例（61.11%）、母乳性黃疸晚發(fā)型14 例（38.89%）；AB0 溶血5 例( 1.94%);低蛋白血癥等其他新生兒疾病14 例( 5.43%)。

②入院后依據(jù)患兒原發(fā)病因，評估高危因素，有高危因素者盡早干預(yù)，有感染者予以抗感染，糾正代謝性酸中毒，貧血者輸血，低蛋白血癥者輸人血白蛋白，酶誘導(dǎo)劑及予以光療和茵梔黃，母乳性黃疸早發(fā)型者加強喂養(yǎng)，晚發(fā)型者停喂母乳。治愈225例，好轉(zhuǎn)21 例，轉(zhuǎn)診12 例，無一例發(fā)生膽紅素腦病或死亡。

表1 統(tǒng)計分析258 例新生兒黃疸病因

3 討論

新生兒病理性黃疸是新生兒時期常見疾病之一，其病因復(fù)雜，常為多種病因同時存在，常見于早產(chǎn)兒和早期新生兒，嚴(yán)重者可造成不可逆腦損傷，尤其早產(chǎn)兒，膽紅素增長速度快，肝臟及血腦屏障發(fā)育更不成熟，更易引起膽紅素腦病。

該研究分析258 例新生兒病理性黃疸病因的相關(guān)結(jié)論:最主要的因素是圍產(chǎn)期因素，占46.90%，包括產(chǎn)前進(jìn)行保胎、妊娠合并癥及并發(fā)癥、應(yīng)用催產(chǎn)素、胎膜早破、產(chǎn)程延長、胎吸助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)窒息、產(chǎn)時窒息、過期生產(chǎn)、早生產(chǎn)或低體重等。上述諸病中尤為常見的是圍生期窒息，所占比例為36.36%。出生窒息或者是宮內(nèi)窘迫會導(dǎo)致缺少氧氣，加速葡萄糖無氧酵解，進(jìn)而代謝性酸中毒，氧離曲線右移，Hb 對氧親和力下降，在肺部表現(xiàn)為血液攜氧減少，繼而組織供氧不足，使葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等各種酶活性下降，影響肝臟對膽紅素的攝取和結(jié)合功能，引起黃疸[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，新生兒產(chǎn)后窒息的發(fā)生與妊娠期高血壓疾病、臍帶因素、胎盤因素、胎位異常、產(chǎn)程、分娩方式密切相關(guān)[3-4]，故加強圍產(chǎn)期保健及分娩期監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)引起窒息的高危因素，及早治療，預(yù)防宮內(nèi)及出生窒息，一旦發(fā)生窒息，積極有效的實施復(fù)蘇技術(shù)，減輕缺氧、酸中毒的嚴(yán)重程度，以預(yù)防高膽紅素血癥。圍產(chǎn)因素中，早產(chǎn)因各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，低血糖、低蛋白血癥等容易發(fā)生，影響膽紅素與血清蛋白聯(lián)結(jié)以及降低肝酶活力。與此同時，這些患兒因為進(jìn)食少、晚開奶、應(yīng)用抗生素等導(dǎo)致腸道菌群也逐漸減少，從而增加了膽紅素在腸道內(nèi)的再吸收，進(jìn)而增加了腸肝循環(huán)量，最終引發(fā)黃疸[5]，且膽紅素增長速度快，肝臟及血腦屏障發(fā)育更不成熟，更易引起膽紅素腦病。故加強圍產(chǎn)期保健，預(yù)防早產(chǎn)及低出生體重，評估形成膽紅素腦病的高危因素，并盡早干預(yù)，積極光療，以預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生。圍產(chǎn)因素中，分娩方式對病理性黃疸的影響也不容忽視，尤其是剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉藥物通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，胎兒腸蠕動減弱，胎便排出減少，使膽紅素的腸肝循環(huán)增加，而且增加了紅細(xì)胞膜通透性，以及胎兒因為剖宮產(chǎn)導(dǎo)致沒有建立完善的首次呼吸功能，產(chǎn)生紅細(xì)胞也大量壓積增高，被破壞的紅細(xì)胞破不斷增加，使得膽紅素也不斷增加[6]。因此，在分娩期因加強監(jiān)護(hù)加強，降低難產(chǎn)發(fā)生率，控制非醫(yī)學(xué)指針剖宮產(chǎn)，以減少高膽紅素血癥的發(fā)生。

該研究結(jié)果顯示，感染因素是新生兒病理性黃疸的第二位因素，占31.78%，主要疾病有新生兒肺炎、臍炎、上呼吸道感染、膿皰疹、腹瀉、結(jié)膜炎、臀炎、宮內(nèi)感染，以新生兒肺炎最為常見（占50.00%），包括胎糞吸入性肺炎。同樣，不能忽視臍炎、膿皰疹及宮內(nèi)感染。病原體分泌毒素或其本身使紅細(xì)胞的破壞增加、膽紅素增多，這些可能是因感染引起的高膽紅素血癥的原因，與此同時抑制了葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，肝臟處理膽紅素的能力降低，使血清膽紅素增加了[7]。此外，嚴(yán)重的胎糞吸入綜合征，可并發(fā)紅細(xì)胞增多癥、低血糖、缺氧缺血性腦病，使膽紅素產(chǎn)生過多。普及孕前優(yōu)生優(yōu)育項目的檢查，減少宮內(nèi)感染的幾率，加強分娩期監(jiān)護(hù)，減少胎糞污染，普及新法接生，杜絕臍部的感染，加強新生兒的護(hù)理，降低細(xì)菌感染率，發(fā)生感染者，根據(jù)感染源，積極抗感染治療，可有效降低新生兒黃疸。

母乳性黃疸是引起黃疸的第三位因素(13.95%)，可分為母乳喂養(yǎng)性黃疸（早發(fā)型）、母乳性黃疸（晚發(fā)型），前者多發(fā)生于生后3～4 d，因不合適的母乳喂養(yǎng)方式引起黃疸，由于產(chǎn)婦泌乳不足、哺乳次數(shù)少、胎糞排泄延遲、膽紅素的腸肝循環(huán)增加等引起[8]。后者多發(fā)生于生后5～15 d，持續(xù)2～12 周才消退，可能與母乳中的β-葡萄糖醛酸酐酶進(jìn)入患兒腸內(nèi)，使腸道內(nèi)未結(jié)合膽紅素生成增加有關(guān)[9]。該組母乳喂養(yǎng)性黃疸所占比例相對高（61.11%），對于健康的足月兒或接近足月兒，應(yīng)鼓勵和促進(jìn)有效的母乳喂養(yǎng)。采取早開奶、按需哺乳、24 h 母嬰同室等成功母乳喂養(yǎng)方法，充足的母乳喂養(yǎng)和熱卡攝入可減少黃疸的嚴(yán)重程度。目前，尚缺乏對晚發(fā)型的母乳性黃疸的實驗室檢測手段確診，因此，通常情況下都是把引發(fā)新生兒黃疸的各種病因逐一鑒別排除后再做出對母乳性黃疸臨床診斷。母乳性黃疸也可用試驗性診斷，通過黃疸對出生3 d 后的新生兒進(jìn)行血清膽紅素監(jiān)測，如果血清膽紅素達(dá)到205 μmol/L 以上，可試著停止喂養(yǎng)停母乳，利用3～5 d 的時間待黃疸消退，膽紅素下降到原來水平的50%以上可考慮母乳性黃疸[10]，診斷明確，待黃疸減輕后，可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。

綜上所述，導(dǎo)致新生兒病理性黃疸的位居前三的主要病因依次是圍產(chǎn)期因素、感染因素和母乳性黃疸，應(yīng)加強圍產(chǎn)期保健及分娩期監(jiān)護(hù)，防止早產(chǎn)及低出生體重，預(yù)防出生窒息等產(chǎn)科因素、防止感染、鼓勵和促進(jìn)有效的母乳喂養(yǎng)是預(yù)防新生兒黃疸的重要舉措;對于黃疸病例首先評估形成膽紅素腦病的高危因素，并盡早干預(yù)，積極尋找病因，給予積極的光療，以預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生。

[1]王衛(wèi)平，毛萌，李廷玉，等.兒科學(xué)[M].8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:119-122.

[2]黃可丹.新生兒病理性黃疸病因分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（4）：53-54.

[3]蔡鳳娥，萬波.妊娠期高血壓疾病與妊娠結(jié)局的相關(guān)性[J].中國婦幼保健，2008，23（5）：612-614.

[4]金翠青.新生兒高膽紅素血癥肌酸激酸同工酶變化與感染分析[J].中華感染學(xué)雜志，2011，21（7）：815-816.

[5]朱桂芳,湯利,陳新明,等.新生兒黃疸136 例病因分析[J].齊齊哈爾學(xué)院學(xué)報，2013,34(19):2870-2871.

[6]雷軍.新生兒病理性黃疸270 例臨床病因分析及藍(lán)光治療效果、不良反應(yīng)應(yīng)用評價[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2013：15（4）：66.

[7]寸麗蘋,趙琳,李艷紅,等.昆明地區(qū)508 例新生兒病理性黃疸病因分析[J].中外醫(yī)療，2013（3）:54-55.

[8]黃劼.新生兒病理性黃疸病因及診治分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（5）：779-780.

[9]吳本清.新生兒危重癥監(jiān)護(hù)診療與護(hù)理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:170-171.

[10]余小紅.新生兒黃疸315 例相關(guān)因素分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014,34(1):96-97.