馮一奇

江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部產(chǎn)科，江蘇蘇州 215002

晚期妊娠合并血小板減少癥是產(chǎn)科中經(jīng)常發(fā)生在圍生期的一種出血性的疾病。引起晚期妊娠合并血小板減少癥的原因很多，經(jīng)常是由多種內(nèi)科疾病和妊娠期合并癥而引發(fā)，對(duì)母嬰均有很大的危害，特別是在麻醉、手術(shù)和分娩過(guò)程中，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的出血從而危害到母嬰的生命[1-2]。血小板減少癥是由于血小板數(shù)量和質(zhì)量發(fā)生問(wèn)題導(dǎo)致止血栓形成不良和出血而引起的，血小板數(shù)低于正常范圍。血小板減少癥可能源于血小板產(chǎn)生不足，脾臟對(duì)血小板的破壞過(guò)多，血小板的利用增加等。妊娠期血小板減少癥跟一般人群中血小板減少癥的病因是相似的，都是生成減少、破壞過(guò)多、消耗過(guò)多、分布異常等原因。但是由于妊娠期孕婦體內(nèi)特殊的激素環(huán)境，且體內(nèi)激素水平和免疫環(huán)境發(fā)生了很大變化，加之妊娠期一些特有的并發(fā)癥使得血小板破壞和消耗機(jī)制引起的血小板減少的情況明顯增多，而由于生成減少以及分布異常等導(dǎo)致血小板減少的情況與一般的人群并沒(méi)有明顯的差異[3-5]。妊娠期血小板減少可表現(xiàn)為全身皮膚紫癜、鼻衄、面色蒼白、疲乏無(wú)力、尿色加深等。偶爾還可見(jiàn)腎臟受損的征象。如不及時(shí)處理可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。針對(duì)不同的病因及病情嚴(yán)重程度，需要不同的處理?，F(xiàn)盡早明確病因后對(duì)其進(jìn)行積極有效的治療可明顯改善預(yù)后[6-7]。回顧性分析2012年1月—2014年6月到該院就診的晚期妊娠合并血小板減少癥病人46 例，探討并分析了晚期妊娠合并血小板減少癥分娩的臨床治療。結(jié)果如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月—2014年6月到該院就診的晚期妊娠合并血小板減少癥病人46 例。入選病人的平均年齡為25歲（19～34 歲）。初產(chǎn)婦34 例，經(jīng)產(chǎn)婦12 例。孕周31～42 周，平均為37.8 周。本組病人中剖宮產(chǎn)23 例，陰道分娩23 例。

1.2 研究方法

通過(guò)總結(jié)病人的病因、血小板減少程度、治療方式和結(jié)果，探討并分析了晚期妊娠合并血小板減少癥分娩的臨床治療。血小板小于100×109/L 診斷為血小板減少。對(duì)于妊娠合并血小板減少的病人來(lái)說(shuō)，如血小板在70×109/L 以上，無(wú)出血傾向的病人，給予臨床嚴(yán)密觀察，如病情無(wú)進(jìn)展可不予特殊處理；血小板小于50×109/L 以及69×109/L～50×109/L，有出血傾向的病人，需要給予糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白等治療；血小板小于20×109/L 的病人給予糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白治療，必要時(shí)還需要輸注血小板懸液治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用系統(tǒng)軟件SPSS 16.0 對(duì)本資料所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)其相關(guān)性，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 晚期妊娠合并血小板減少癥的發(fā)病原因

在46 例的病人中，單純是由于妊娠而引起的血小板減少的病人有29 例(63.0%)，特發(fā)性血小板減少性紫癜引起血小板減少病人4 例(8.7%)，重度妊娠期高血壓疾病(HELLP 綜合征引起的血小板減少)引起血小板減少病人12 例（26.1%），再生障礙性貧血引起血小板減少病人1 例（2.2%）。見(jiàn)表1。

表1 46 例晚期妊娠合并血小板減少癥的發(fā)病原因

2.2 晚期妊娠合并血小板減少癥的治療

以妊娠合并血小板減少的病人為例，如血小板在70×109/L以上，無(wú)出血傾向的病人，給予臨床嚴(yán)密觀察，如病情無(wú)進(jìn)展可不予特殊處理；血小板小于50×109/L 以及69×109/L～50 ×109/L，有出血傾向的病人，需要給予糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白等治療；血小板小于20×109/L 的病人給予糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白治療，必要時(shí)還需要輸注血小板懸液治療。46 例病人中行剖宮產(chǎn)術(shù)的有23 例，有23 例經(jīng)陰道分娩；其中有4 例血小板小于50×109/L，于手術(shù)前輸注血小板10 單位；術(shù)后出血的病人有6 例。見(jiàn)表2。

表2 晚期妊娠合并血小板減少癥的治療[n（%）]

3 討論

由妊娠相關(guān)而引起血小板減少癥、在重度妊娠期由高血壓疾病而引起血小板減少和由特發(fā)性血小板減少性紫癜而引起的血小板減少等是晚期妊娠合并血小板減少癥中最常見(jiàn)的病因[8-9]。其中妊娠相關(guān)的血小板減少癥是指在孕前沒(méi)有血小板減少的病史，而在孕期卻因?yàn)楦黝?lèi)原因而首次出現(xiàn)血小板減少癥狀的病人，多于懷孕晚期發(fā)生，血小板減少的程度較輕，沒(méi)有明顯的出血癥狀，予以嚴(yán)密檢測(cè)，至產(chǎn)后血小板可以逐漸恢復(fù)至正常，一般不需要特殊的治療[10]。而妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是由于孕期特殊的免疫機(jī)制使血小板破壞增多的一種臨床綜合征，是晚期妊娠合并血小板減少癥中較常見(jiàn)的一種血小板減少性紫癜。特點(diǎn)是顯著縮短了血小板的壽命，加速了血小板的更新率，增加了骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量。它對(duì)母嬰都有影響，需要積極治療，需要予以糖皮質(zhì)激素以及免疫球蛋白治療，必要時(shí)還需血小板輸注治療[11]。重度妊娠期高血壓疾病(HELLP 綜合征引起的血小板減少)引起血小板減少也是晚期妊娠血小板減少癥的較常見(jiàn)病因。有研究發(fā)現(xiàn)，重度妊娠期高血壓疾病(HELLP 綜合征引起的血小板減少)引起血小板減少的原因是由于孕婦在妊高征時(shí)，出現(xiàn)了血管的痙攣性收縮，增加血栓素合成酶，減少前列環(huán)素合成酶，引起血小板聚集增加所致。孕婦在產(chǎn)后血小板可恢復(fù)正常，新生兒無(wú)出血征象[12-13]。對(duì)于晚期妊娠合并血小板減少癥的病人來(lái)說(shuō)，盡早找到病因后積極對(duì)癥治療，還是可以有一個(gè)比較好的預(yù)后[14-15]。

關(guān)于晚期妊娠合并血小板減少的孕婦來(lái)說(shuō)，合適的分娩方式也極其重要，對(duì)此至今尚存有爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為血小板大于50×109/L，沒(méi)有并發(fā)癥和剖宮產(chǎn)指征時(shí)，可以采取陰道分娩，在生產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)避免急產(chǎn)或產(chǎn)程延長(zhǎng)，且還應(yīng)避免手術(shù)助產(chǎn)以及軟產(chǎn)道損傷，以防出血，在生產(chǎn)結(jié)束后要仔細(xì)地對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查并徹底止血。而采取剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦以產(chǎn)科指征為主，血小板小于或者等于50×109/L的孕婦在進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)，相對(duì)來(lái)說(shuō)比較的安全，為了防止陰道分娩所造成的產(chǎn)婦在產(chǎn)后大量的出血和新生兒的顱內(nèi)出血情況發(fā)生。無(wú)論是采取陰道分娩或者是剖宮產(chǎn)都應(yīng)在胎兒娩出后對(duì)產(chǎn)婦立刻注射縮宮素，從而保證產(chǎn)婦的子宮良好收縮，降低產(chǎn)后出血的可能性[16]。

該研究分析了該院46 例患者的臨床資料，其結(jié)果表明，有63.0%的患者是單純的由妊娠所引起的血小板減少，8.7%的患者是由特發(fā)性血小板減少性紫癜引起的血小板減少占，26.1%的患者是由重度妊娠期高血壓疾病而引起的血小板減少，2.2%的患者是再生障礙性貧血引起血小板減少。且46 例患者中，行剖宮產(chǎn)術(shù)與經(jīng)陰道分娩各占50%；其中4 例血小板<50×109/L，術(shù)前輸注血小板10 單位；術(shù)后出血6 例，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，新生兒均無(wú)明顯的出血征象。46 例患者采用剖宮產(chǎn)術(shù)和陰道分娩都得到了較好的結(jié)局。故對(duì)于晚期妊娠合并血小板減少癥的病人應(yīng)該根據(jù)其不同的病因、血小板減少的程度采取不同的治療方法。

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