周國慶

江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇江陰 214400

卒中后抑郁（Post-Stroke Depression，PSD）是老年性抑郁最常見的類型[1]，對于卒中后抑郁的治療，目前認(rèn)為去甲腎上腺素(NE)能和特異性五羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑艾司西酞普蘭被認(rèn)為是VD 的首選治療藥物之一[2]。丁苯酞是國家一類新藥，廣泛用于治療缺血性腦血管病并取得了肯定的療效[3],目前為止，丁苯酞能改善腦代謝，促進腦血管側(cè)枝循環(huán)再生，但對改善卒中后抑郁相關(guān)臨床研究較少，該研究主要針對腦梗死后抑郁，對腦梗死卒中后抑郁的治療缺乏個體化治療，因此該研究2013年1月—2014年1月探討丁苯肽膠囊聯(lián)合艾司西酞普蘭治療卒中后抑郁的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集就診于江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3 版(CCMD-3)卒中后抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)；②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24 項評分≥20 分；③首次發(fā)生急性腦梗死，經(jīng)臨床及顱腦影像學(xué)檢查證實，符合第四界全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，年齡50周歲以上，NIHSS 評分≤10 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的癡呆，簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE)>17 分；②卒中后出現(xiàn)失語、意識障礙等原因不適合HAMD 評分的患者。嚴(yán)重的肝腎損害、癲癇、腦血管畸形、帕金森病；③入組前1 個月已服用抗抑郁藥，單胺氧化酶抑制劑，精神類藥物或苯二氮卓類藥物；④其他包括：患者存在威脅生命的器官衰竭，骨骼肌疾病所致的嚴(yán)重殘疾、癌癥、神經(jīng)變性病或帕金森病或阿爾茲海默病。入組患者80 例，隨機分為丁苯酞膠囊聯(lián)合艾司西酞普蘭(實驗組)和艾司西酞普蘭治療組(對照組)。實驗組40 例，其中男20 例，女20 例；平均年齡(63.40±2.12)歲；HAMD 評分為(27.86±3.23)分。對照組40 例，其中男21例，女19 例；平均年齡(63.35±3.17)歲；HAMD 評分為(27.78±3.35)分。實驗組和對照組上述各項臨床資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法

二組均給予常規(guī)抗血小板聚集，他汀類保護血管內(nèi)皮，營養(yǎng)神經(jīng)，功能康復(fù)鍛煉以及心理疏導(dǎo)等綜合治療，實驗組患者口服丁苯酞軟膠囊（商品名：恩必普）0.2 tid×12 周聯(lián)合艾司西酞普蘭（商品名：來士普）10 mg qd×12 周，初次給藥均發(fā)生在卒中后5～10 d。對照組只給予艾司西酞普蘭（商品名：來士普）10 mg qd×12周。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

在治療前和治療后第8、12 周使用HAMD 評估患者的抑郁嚴(yán)重程度。根據(jù)HAMD 減分率比較兩組臨床療效，痊愈，減分率>75%；顯效，減分率>50%；有效，減分率>25%；無效，減分率<25%；減分率=(治療前總分-治療后總分)／治療前總分×100%；總有效率，痊愈加有效、顯效。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSSl7.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評定實驗組和對照組比較

治療8 周，12 周，實驗組和對照組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 實驗組和對照組的治療前后HAMD 情況（±s）

表1 實驗組和對照組的治療前后HAMD 情況（±s）

階段實驗組對照組P治療前治療后8 周治療后12 周27.86±2.23 18.66±2.89 10.36±1.79 27.78±3.35 18.65±2.97 13.85±4.30 0.1 0.008 0.007

2.2 療效評定

治療8 周，實驗組和對照組有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，到12周，2 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2 組組治療有效率的比較[n（%）]

3 討論

卒中后抑郁是腦梗死后常見的并發(fā)癥，尤其是老年腦梗死患者，對卒中后抑郁的規(guī)范化治療有別于單純抑郁患者，因此臨床單獨使用抗抑郁藥對腦梗死后抑郁的治療效果欠佳，卒中后認(rèn)知功能障礙是導(dǎo)致殘障的一個重要原因，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，也是導(dǎo)致死亡的一個重要預(yù)測因素,研究認(rèn)為卒中后認(rèn)知功能恢復(fù)在發(fā)病后2～3 個月，內(nèi)恢復(fù)較快，2～3 個月后繼續(xù)恢復(fù)的可能性小[1]。因此早期對卒中后認(rèn)知功能障礙的干預(yù)治療可能極大地降低此類疾病的負(fù)擔(dān)。SSRIS 對老年抑郁患者的認(rèn)知功能有改善作用,艾司西酞普蘭是SSRIS 具有代表性的治療抑郁的代表藥物之一[2]。

丁苯酞廣泛用于治療腦梗死效果顯著，機制是改善缺血區(qū)微循環(huán)和保護線粒體結(jié)構(gòu)和功能，從而減低缺血損傷,丁苯酞還可通過減少海馬中膠質(zhì)纖維酸性蛋白的表達，增加血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達，達到保護神經(jīng)血管單元的作用[5]。丁苯酞對于血管性癡呆患者的臨床研究同樣提示了安全及有效的結(jié)果[6]。

該研究顯示，兩組治療12 周以后實驗組有效率高于單用組，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，這說明艾司西酞普蘭聯(lián)合丁苯肽膠囊治療卒中后抑郁比單用艾司西酞普蘭有效。丁苯酞具有潛在的血管生成活性[6－7]，可以有效改善腦側(cè)枝循環(huán)，對小血管增生有顯著改善作用，從而更有效的促進梗死區(qū)功能由其他腦區(qū)代償，促進腦功能網(wǎng)絡(luò)的有效恢復(fù)，相關(guān)研究表明，丁苯肽能夠顯著改善血管性癡呆模型大鼠及阿爾茨海默病模型大鼠的空間學(xué)習(xí)和記憶能力[8]，對可顯著增加海馬區(qū)、邊緣結(jié)構(gòu)等認(rèn)知功能代償區(qū)的供血，丁苯肽改善卒中后抑郁的機制可能與此有關(guān)。

該研究由于樣本量偏小，觀察時間短，丁苯肽膠囊改善患者抑郁狀態(tài)還需進一步研究，丁苯肽膠囊對腦梗死后抑郁的有效目前尚缺乏直接的證據(jù)，其相關(guān)證據(jù)的研究還需進一步相關(guān)證據(jù)，下一步擬從功能磁共振方面探討卒中后抑郁影像學(xué)改變特征，該研究得出艾司西酞普蘭聯(lián)合丁苯肽膠囊治療卒中后抑郁效果優(yōu)于單用艾司西酞普蘭。

[1]Zhang WN,Pan YH.A prospective study of the incidence and correlated factors of post-stroke depression in China[J].PLoS One，2013，8(11):e78981.

[2]王艷,唐強,李娟.腦卒中后認(rèn)知功能障礙及治療的研究進展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008,23(2):182-183.

[3]崔麗英,劉秀琴,朱以誠.dl-3-正丁基苯酞治療中度缺血性腦卒中的多中心、隨機、雙盲和安慰劑對照研究[J].中華神經(jīng)科雜志,2005(4):251-254.

[4]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科分會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)精神科雜志，1996,29(6):379-383.

[5]孔雙艷，李其富，羊潔，等.丁基苯酞對大鼠缺血腦組織NGF 及BDNF 表達的影響[J].四川大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2007,38(3):403-407.

[6]袁志華，丁琪，靳珊珊，等.丁苯酞治療血管性癡呆療效及安全性的系統(tǒng)評價[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2007,38(3):403-407.

[7]Peng Y,Xing C,Lemere CA,et al.1-3-n-Butylphthalide ameliorates beta-amyloid-induced neuronal toxicity in cultured neuronal cell[J].Neurosci Lett,2008,434(2):224-229.

[8]候德仁，薛俐，唐交春，等.阿爾茨海默病模型大鼠PDI 及P53 的表達及丁苯酞對其的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010,30(9):2104-2110.

[9]Feng X,Peng Y.DL-3-n-butylphthalide extends survival by attenuating glial activation in a mouse model of amyotrophic lateral sclerosis[J].Neuropharmacology，2012 62(2):1004-1010.