沈文暉 林偉明

1.福建省廈門長庚醫(yī)院,福建廈門 361028；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院，福建南平 353000

骨盆和髖臼骨折一般都由較大的暴力造成的，常見于交通事故等意外傷害，可引起大量出血以及臟器的損傷甚至引起休克等嚴重后果[1-2]。以前一般采用Stoppa 入路來治療這兩種骨折，但是臨床的治療效果并不是很理想[3-4]。該研究主要討論采用改良的Stoppa 入路來治療這兩種骨折的臨床治療效果以及對患者的影響。現(xiàn)將該研究的臨床效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2010年7月—2014年8月期間來治療的骨盆和髖臼骨折的患者，共選擇24例。選擇的標(biāo)準(zhǔn)是：所有研究對象均由骨科和影像學(xué)專家根據(jù)影像學(xué)資料診斷為骨盆骨折和髖臼骨折，即正斜位的X 線片以及CT 的三維圖像。根據(jù)圖像了解到：單純的骨盆骨折有16例，單純的髖臼骨折有5例，合并有骨盆和髖臼骨折有3例。單純的骨盆骨折按照Tile 分型：其中B 型占5例，C 型占11例；單純的髖臼骨折按照Letournel-Judet 分型：雙柱骨折有1例，前柱骨折有2例，T 型骨折有1例，前柱伴后壁骨折的有1例。合并骨折的患者中：一例骨盆骨折為B 型，髖臼骨折為前柱骨折；另一例骨盆骨折為C 型，髖臼骨折為T 型骨折。所有研究對象的年齡為20～56 歲，平均年齡是（35±3.2）歲；男性有15例，女性有9例。引起骨折的原因：交通事故傷害的有13例，摔傷的有5例，高處跌落傷的有4例，其他原因的有2例。從出現(xiàn)骨折到手術(shù)治療的時間一般在3～15 d，平均時間是（6±1.7）d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 首先，對所有的研究對象均做好手術(shù)之前的準(zhǔn)備工作，即完善影像學(xué)資料，更好的了解患者骨折的具體情況來分別制定手術(shù)的具體過程和實施的方式以及可能引起術(shù)后不良癥狀的因素；由于這兩處骨折都可能引起大量的出血，應(yīng)在手術(shù)前準(zhǔn)備好與患者血型匹配的血液500 mL 并常規(guī)輸入抗生素。醫(yī)護工作人員應(yīng)與患者及其家屬做好手術(shù)前的病情交代以及手術(shù)結(jié)束后可能會引起哪些相關(guān)不良癥狀以及患者今后的恢復(fù)情況等方面的交代，盡量消除患者的消極情緒，更好的配合醫(yī)護工作人員的工作。

1.2.2 改良的Stoppa 入路手術(shù) 患者都采用全麻的方式，并留置尿管，讓患者盡量放松，采取仰臥位，進行手術(shù)區(qū)域的消毒以及鋪巾等。在下腹正中處沿著腹白線做一條長切口，大約在12 cm左右，下端到達恥骨聯(lián)合。切開白線之后做鈍性分離，用濕紗布對周圍組織進行保護，對出血的血管進行及時的結(jié)扎。在鈍性分離的過程中，應(yīng)仔細分離出比較危險且會引起嚴重出血的血管并對其進行結(jié)扎，例如腹壁下動脈和閉孔動脈的吻合支等血管。在分離腹股溝韌帶時，應(yīng)分別注意男性患者的精索和女性患者的子宮圓韌帶，防止在分離時受到損傷。通過鈍性分離，暴露出骨盆的骨性結(jié)構(gòu)。當(dāng)患者的骨折部位完全顯露出來后，可對骨折部位進行復(fù)位，并選擇使用適合患者的重建接骨板，對患者骨折處進行固定。在手術(shù)的過程中，一定要避免螺釘誤放入髖關(guān)節(jié)內(nèi)，同時在術(shù)中可應(yīng)用影像學(xué)的方式判斷骨折的復(fù)原情況。仔細檢查患者骨折的的固定是否恰當(dāng)，并多次沖洗、仔細觀察是否仍有活動性出血點以及肌肉和腹膜的損傷，并及時的進行結(jié)扎和修復(fù)相應(yīng)部位。在關(guān)閉腹腔的時，應(yīng)在手術(shù)部位留置一個引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 在手術(shù)結(jié)束后，患者應(yīng)使用5 d 左右的抗生素預(yù)防感染，嚴密觀察患者的體溫改變情況。同時對患者使用一周左右的低分子肝素進行抗凝治療預(yù)防血栓的形成。引流管應(yīng)根據(jù)引流量來判斷拔管的時間，一般都在2~3 d 左右。根據(jù)患者的個人情況，早期就可以在床上做一些適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，?~2 周左右就可下床適當(dāng)活動。在術(shù)后的4~6 周下床活動時就能部分負重。一般在16 周左右的時候，根據(jù)正斜位的X 線片骨折處骨痂的恢復(fù)情況判斷是否可完全負重，若骨痂生長快速則活動時就可以完全負重。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

在手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)患者在6 周、16 周、半年、1年的骨折處的恢復(fù)情況，來了解Stoppa 入路的治療的臨床效果。評判的標(biāo)準(zhǔn)[5]一般根據(jù)正斜位的X 線片觀察的骨折處骨痂的生長情況和骨塊之間分離的距離：4 mm 以內(nèi)為優(yōu)，4~10 mm 為良，10~20 mm 為一般，20 mm 以上一般為差。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

在手術(shù)過程中，觀察患者的術(shù)中切口的長短、手術(shù)時間、手術(shù)中出血量的多少等方面；手術(shù)結(jié)束后患者是否出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥狀，即是否有血管和神經(jīng)等組織的損傷、血栓形成等方面。現(xiàn)將詳細的結(jié)果公布在表1 中。

表1 改良Stoppa 入路治療骨盆髖臼骨折手術(shù)效果

通過在術(shù)后隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，所有研究對象均未出現(xiàn)血管和神經(jīng)等組織損傷、血栓形成等并發(fā)情況。

2.2 骨折恢復(fù)情況

通過在手術(shù)術(shù)后第6 周、第16 周、半年、1年骨折恢復(fù)情況，根據(jù)影像學(xué)診斷的來幫助判斷患者的預(yù)后情況。現(xiàn)將隨訪具體的情況報道見表2。

表2 改良Stoppa 治療骨盆和髖臼骨折恢復(fù)情況

3 討論

改良的Stoppa 治療方式相對于傳統(tǒng)的Stoppa 治療方式具有很多的優(yōu)點：它的切口相對比較小而且為豎行切口，使患者恢復(fù)情況比較好，能夠更好的暴露骨折部位，達到解剖上內(nèi)固定的效果[5-6]。在鈍性分離時，這種方式也能夠最大可能的避免男性精索和女性子宮圓韌帶的損傷，減少不良相關(guān)癥狀出現(xiàn)的概率[7]?？傮w來說這種手術(shù)的方式相對于傳統(tǒng)的方式來說，這種術(shù)式的具體操作更加簡單明了，對周圍神經(jīng)和血管等組織損傷減小[8-9]；對于危險血管的處理更加積極，避免在手術(shù)中出現(xiàn)的大量出血的情況[10-11]。在該研究中，手術(shù)結(jié)束后通過觀察研究對象的恢復(fù)的情況和時間以及是否出現(xiàn)并發(fā)的不良癥狀等情況，來了解這種入路治療骨盆和髖臼骨折的臨床效果[12-14]。通過標(biāo)該研究表明，在術(shù)后1年之后，優(yōu)秀率可達到95.8%，即改良Stoppa 入路治療骨盆和髖臼骨折可達到比較好的臨床效果。通過該研究的結(jié)果來看，改良的Stoppa 入路治療骨盆和髖臼骨折的臨床效果比較滿意，能夠取到較好的效果。

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