余志陽，鄭大東，劉清珍，徐苗苗，李偉彥，劉 健，朱四海

硬膜外復(fù)合全身麻醉能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于手術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)可減少麻醉藥物使用量而使蘇醒期縮短［1-2］，是一種較好的麻醉方法而廣泛應(yīng)用于臨床。Narcotrend麻醉深度監(jiān)護(hù)儀是以腦電分析為基礎(chǔ)的麻醉深度監(jiān)護(hù)儀［3］，可有效區(qū)分麻醉與清醒狀態(tài)，但Narcotrend用于監(jiān)測(cè)硬膜外復(fù)合全身麻醉蘇醒期意識(shí)水平變化的研究較少。本研究旨在觀察Narcotrend對(duì)硬膜外復(fù)合全身麻醉下腸道手術(shù)患者蘇醒期意識(shí)恢復(fù)的預(yù)測(cè)效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 40例擇期行腸道手術(shù)患者，男23例，女17例，年齡25～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除有明顯心血管、神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病、近期服用過鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物及硬膜外麻醉禁忌證的患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均告知并簽署麻醉同意書。本研究時(shí)間為2013年8月1日－2013年12月1日。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 患者入室后建立前臂靜脈通道，橈動(dòng)脈穿刺置管。以多功能監(jiān)護(hù)儀(邁瑞公司，中國(guó))監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(invasive blood pressure，IBP)、心率(heart rate，HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。乙醇棉球褪去前額皮膚油脂，粘貼Narcotrend電極片，連接于Narcotrend監(jiān)護(hù)儀(SCHILLER公司，德國(guó))監(jiān)測(cè)Narcotrend指數(shù)(Narcotrend Index，NI)。以患者安靜吸純氧5 min后測(cè)得的NI值、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR 作為其麻醉前的基礎(chǔ)值。硬膜外麻醉操作(T12～L1間隙)成功，2%利多卡因試驗(yàn)劑量3 mL注入硬膜外腔，5 min后測(cè)試硬膜外阻滯有效則行全麻誘導(dǎo)。若硬膜外麻醉操作失敗或硬膜外阻滯不全，則退出本研究。

1.2.2 全麻誘導(dǎo)及維持 蘇芬太尼0.006 μg/mL復(fù)合丙泊酚3.5 μg/mL效應(yīng)室靶控輸注(target controlled infusion，TCI)誘導(dǎo)，二者達(dá)到各自平衡濃度后停止 TCI，靜脈注射羅庫溴銨0.9 mg/kg，2 min后氣管插管機(jī)械通氣，使呼末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。硬膜外1%利多卡因復(fù)合0.5%羅哌卡因維持術(shù)中鎮(zhèn)痛。吸入純氧流量維持在2 L/min，通過調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度使NI值維持在35～55。手術(shù)完畢七氟烷停止吸入。

1.2.3 全麻蘇醒期 手術(shù)結(jié)束后患者轉(zhuǎn)送至麻醉復(fù)蘇室(postanesthesia care unit，PACU)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)MAP、HR、NI，監(jiān)測(cè)呼吸末七氟烷最低肺泡有效濃度(MAC)值，蘇醒期不行鎮(zhèn)靜及肌肉松弛藥物拮抗。

1.2.4 拔出氣管導(dǎo)管條件 意識(shí)恢復(fù)，能遵從指令性動(dòng)作，如搖頭、握手等。潮氣量大于6 mL/kg、自主呼吸頻率小于20次/min、SpO2大于95%、吞咽反射恢復(fù)。

1.2.5 觀察指標(biāo) 記錄患者蘇醒期刺激無體動(dòng)反應(yīng)(T1)、呼之睜眼(T2)、定向力恢復(fù)(T3)時(shí)間點(diǎn)的NI值、七氟烷MAC值、MAP和心率。定向力恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn):能簡(jiǎn)單回答與患者本人相關(guān)的問題(姓名、年齡、出生日期、父母或子女的姓名等)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，NI、MAP、HR預(yù)測(cè)蘇醒期意識(shí)變化的效能采用預(yù)測(cè)概率(prediction probability，PK)，PK是先通過 SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算出Somers'D值，然后根據(jù)文獻(xiàn)［4］推薦的計(jì)算公式得出PK值。采用Spearman進(jìn)行相關(guān)分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)完成情況 共36例完成研究。4例退出，其中1例硬膜外穿刺失敗，2例硬膜外鎮(zhèn)痛效果不完善，1例在蘇醒期Narcotrend監(jiān)護(hù)儀未顯示數(shù)值，但經(jīng)過前額皮膚脫脂處理后仍未顯示。

2.2 蘇醒期意識(shí)恢復(fù)不同階段的NI、MAP、HR、七氟烷MAC值 見表1。

表1 蘇醒期意識(shí)恢復(fù)不同階段的 NI、MAP、HR、七氟烷MAC值(n=36，±s)

表1 蘇醒期意識(shí)恢復(fù)不同階段的 NI、MAP、HR、七氟烷MAC值(n=36，±s)

注:與刺激無體動(dòng)反應(yīng)比較，aP＜0.05;與呼之睜眼比較，bP＜0.05

MAC刺激無體動(dòng)反應(yīng)階段 NI MAP(mmHg) HR(次/min) 七氟烷54.8 ±6.5 85.9 ±7.5 80.1 ±8.5 1.01 ±0.30呼之睜眼 83.5 ±3.9a 102.1 ±14.1 93.0 ±12.9 0.17 ±0.06定向力恢復(fù) 90.1 ±3.4ab 99.5 ±9.7 89.1 ±10.6 －

2.3 NI、MAP、HR預(yù)測(cè)蘇醒期患者意識(shí)水平變化的PK值 見表2。Narcotrend監(jiān)測(cè)下的蘇醒期患者對(duì)刺激無體動(dòng)反應(yīng)(T1)、呼之睜眼(T2)、定向力恢復(fù)(T3)三個(gè)階段的 PK值高于 0.5(P ＜0.05)，而MAP、HR相對(duì)應(yīng)的PK值與0.5比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。蘇醒期NI值與七氟烷MAC值的變化呈明顯的負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)(r)為－0.896(P＜0.01)。

表2 NI、MAP、HR預(yù)測(cè)蘇醒期患者意識(shí)水平變化的PK值(n=36，±s)

表2 NI、MAP、HR預(yù)測(cè)蘇醒期患者意識(shí)水平變化的PK值(n=36，±s)

注:與 PK=0.5 比較，aP ＜0.05;與 MAP 比較，bP ＜0.05;與 HR 比較，cP ＜0.05

指標(biāo) T1 T2 T3 NI 0.71 ±0.05abc 0.76 ±0.07abc 0.74 ±0.06abc MAP 0.54 ±0.05 0.53 ±0.04 0.53 ±0.02 HR 0.53 ±0.08 0.54 ±0.06 0.53 ±0.03

3 討論

3.1 Narcotrend在全麻蘇醒期的應(yīng)用 Narcotrend監(jiān)護(hù)儀是一種以腦電分析為基礎(chǔ)的麻醉深度監(jiān)護(hù)儀，能將麻醉下腦電圖進(jìn)行自動(dòng)分析并分級(jí)，從而顯示麻醉深度。Narcotrend分級(jí)常用于臨床麻醉深度的評(píng)判，且Narcotrend與全身麻醉藥物丙泊酚、七氟烷具有良好的相關(guān)性［5-6］，可有效預(yù)測(cè)清醒［7-8］。本研究證實(shí):硬膜外復(fù)合全身麻醉行腸道手術(shù)，采用Narcotrend監(jiān)測(cè)麻醉深度，NI值能夠預(yù)測(cè)蘇醒期患者意識(shí)的改變，預(yù)測(cè)能力顯著高于傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。本研究顯示:(1)NI值與七氟烷MAC值呈負(fù)相關(guān)，r為－0.896。(2)蘇醒期定向力恢復(fù)時(shí)NI值為(90.1±3.4)，略小于麻醉誘導(dǎo)前清醒期數(shù)值。其可能原因?yàn)?①七氟烷呼末濃度與效應(yīng)室濃度存在不一致性［9］;②七氟烷體內(nèi)的殘余;③Narcotrend監(jiān)護(hù)儀有信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)延遲現(xiàn)象，即:將原始腦電信號(hào)轉(zhuǎn)換為直觀的Narcotrend麻醉深度數(shù)值存在時(shí)間上的延遲［10］。

3.2 Narcotrend對(duì)全麻蘇醒期意識(shí)恢復(fù)的預(yù)判PK值為預(yù)測(cè)概率，其取值范圍為0～1，是一種非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法，不受數(shù)據(jù)分布類型和樣本量影響。PK值為1說明監(jiān)測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)的正確率為100%，PK值為0.5說明預(yù)測(cè)正確率為50%，僅是一種隨機(jī)猜測(cè)而無預(yù)測(cè)作用［4］。本研究分別觀察NI值對(duì)刺激無體動(dòng)反應(yīng)、呼之睜眼、定向力恢復(fù)三個(gè)階段意識(shí)變化的預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)NI對(duì)三個(gè)階段的PK值明顯高于0.5，同時(shí)也高于MAP、HR相對(duì)應(yīng)的PK值，說明NI值能有效反映蘇醒期意識(shí)的變化，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致［8，11］。本研究術(shù)中鎮(zhèn)痛采用硬膜外麻醉的方式，以排除阿片類鎮(zhèn)痛藥對(duì)Narcotrend產(chǎn)生的影響，為進(jìn)一步觀察蘇醒期七氟烷MAC值與NI值間的相關(guān)性提供更好的條件。硬膜外復(fù)合全身麻醉具有以下優(yōu)勢(shì):可有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)中心血管反應(yīng)，減少全身麻醉藥物的用量，縮短蘇醒時(shí)間［1］。

3.3 Narcotrend監(jiān)測(cè) Narcotrend監(jiān)測(cè)存在不顯示數(shù)值的情況，本研究中有1例在蘇醒期Narcotrend未顯示數(shù)值，此現(xiàn)象相關(guān)文獻(xiàn)亦有報(bào)道［12］，可能原因?yàn)轭~肌顫動(dòng)對(duì)Narcotrend腦電輸入信號(hào)產(chǎn)生的影響。文獻(xiàn)推薦全身麻醉時(shí)維持NI值35～55［13］，本研究術(shù)中通過調(diào)節(jié)七氟烷的吸入濃度使NI值維持在35～55，術(shù)后隨訪無術(shù)中知曉的發(fā)生。說明全身麻醉中采用Narcotrend作為麻醉深度監(jiān)測(cè)，可有效預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生。Narcotrend盡管能有效預(yù)測(cè)全麻蘇醒期患者意識(shí)的變化，但因個(gè)體差異性存在，術(shù)后存在蘇醒延遲、認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥，蘇醒期麻醉醫(yī)生更應(yīng)充分鎮(zhèn)痛［14］，結(jié)合患者病史、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、臨床表現(xiàn)等綜合判斷，以確保圍術(shù)期患者的安全。

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