孫 林 蒙曉明 韋昭勇

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001）

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是骨科常見疾病，屬于中醫(yī)“筋結(jié)”范疇，以局部疼痛、提物乏力、活動(dòng)受限為主要癥狀，多緩慢起病，逐漸加重，反復(fù)發(fā)作，常嚴(yán)重影響患者日常生活；多發(fā)于40歲以上的女性，男女比例約1∶6，中年婦女、電腦操作者和汽車駕駛員多見；臨床常用的治療方法有針灸、推拿、理療、外敷中藥、小針刀、封閉、手術(shù)等，多數(shù)有較良好的療效，少數(shù)頑固性病例需手術(shù)治療；本文選取廣西中醫(yī)一附院骨科收治的橈骨莖突狹窄性腱鞘炎手術(shù)治療病例30例，并結(jié)合針灸科針灸、封閉、小針刀病例各30例，進(jìn)行對(duì)比性分析，對(duì)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的手術(shù)療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至 2012年12月廣西中醫(yī)一附院骨科門診保守治療無效行手術(shù)治療的橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者30例，提取針灸科針灸、封閉、小針刀病例各30例；在總病例中，男性患者34例，女性患者86例，年齡介于30～60歲之間，平均年齡約43歲，各組在年齡、性別、臨床癥狀方面沒有明顯差別，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①橈骨莖突處疼痛無力，疼痛嚴(yán)重者可放射到全手及前臂，偶有夜不能寐癥狀，同時(shí)伴有腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；②橈骨莖突處可有輕度腫脹，壓痛陽性，握拳尺偏試驗(yàn)陽性，無外傷史，縱向叩擊痛陰性者；③彩色多普勒顯示橈骨莖突處腱鞘水腫肥厚者[6]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

有外傷史、骨質(zhì)疏松、結(jié)核、糖尿病、皮膚病的患者，不在入選之列。

1.4 方法

①針灸。取患肢阿是穴、合谷、曲池穴，取 2寸針，阿是穴處使用2～4根針圍刺，合谷、曲池直刺，平補(bǔ)平瀉，待有酸脹感后加電針儀，并留針30分鐘，每日一次，10日為一療程[8～11]。②封閉?；贾辛⑽?，腕部尺側(cè)墊無菌包，保持腕關(guān)節(jié)尺偏，術(shù)者食指置于患側(cè)橈骨莖突處，囑患者拇指做外展內(nèi)收數(shù)次以感覺指下肌腱活動(dòng)處，以確定肌腱水腫、增生的位置[1]；碘伏酒精消毒，鋪無菌巾，使用5ml注射器，曲安奈德40mg，2%利多卡因5ml，約30角度平刺進(jìn)入腱鞘緩慢推注液體，鞘管內(nèi)充盈后出針，棉簽壓迫并輕柔以使藥物均勻分散在鞘管內(nèi)；囑患者活動(dòng)拇指，加壓包扎，隔日換藥[3～4][9]。③針刀。患肢局部消毒，鋪無菌巾，刀鋒壓迫最痛處，鈍性分離粘連組織。行上述方法后，均需囑咐病人避免腕部持重受力和涼水等寒性刺激，堅(jiān)持每日毛巾熱敷等保養(yǎng)治療[2][12]。④手術(shù)?；贾３种辛⑼庹刮唬现寡獛?，用 0.5%的利多卡因局部浸潤麻醉，在橈骨莖突處做長約 2cm縱行切口，縱行分離皮下組織，紗布?jí)浩戎寡瑢锷窠?jīng)淺支和頭靜脈牽向一側(cè)，縱行切開深筋膜，充分暴露拇長展肌腱和拇短伸肌腱鞘，囑患者活動(dòng)拇指以確認(rèn)肌腱位置，鈍性分離粘連組織，切斷腱鞘，使用可吸收線縫合深筋膜和皮下組織，美容縫合，粘合皮膚，局部包扎，并胸前中立位懸吊患肢，每日換藥，并于第二日行功能鍛煉[14]。

1.5 療效評(píng)定

1年后隨訪，腕部疼痛消失，尺偏及手部持重不受影響為完全恢復(fù)健康，屬治愈；腕部疼痛好轉(zhuǎn)，尺偏及手部持重時(shí)仍有疼痛者為好轉(zhuǎn)；腕部疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限未有好轉(zhuǎn)者為未愈；治愈和好轉(zhuǎn)均為有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 spass18.0軟件，計(jì)量資料用方差分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以p＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）針灸組：治愈12例，好轉(zhuǎn)7例，未愈11例，復(fù)發(fā)5例；封閉組：治愈20例，好轉(zhuǎn)1例，未愈9例，復(fù)發(fā)2例；針刀組：治愈15例，好轉(zhuǎn)3例，未愈12例，復(fù)發(fā)5例；手術(shù)組：治愈28例，好轉(zhuǎn)2例，未愈0例，復(fù)發(fā)0例。

表1 療效評(píng)定結(jié)果

手術(shù)組未愈及復(fù)發(fā)病例數(shù)均低于其他組，具有治愈徹底和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢，與其余各組數(shù)據(jù)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05)。

（2）將各組治療前后級(jí)術(shù)后1年隨訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，從患處主觀疼痛感受視覺類比量表（Visual analongue cale,VAS）評(píng)分。

表2 各組患者治療前后及術(shù)后1年疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）結(jié)果（x±s）

治療前各組數(shù)據(jù)無明顯差異，p＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后 1年，手術(shù)組療效明顯優(yōu)于其余各組，p＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

人類橈骨莖突處為一淺表的骨溝，有拇長展肌腱和拇短伸肌腱通過，分別支配拇指近節(jié)指骨和第一掌骨，其上覆蓋腕部背側(cè)韌帶。腕部活動(dòng)時(shí)，肌腱在此處活動(dòng)幅度比較大，產(chǎn)生較大摩擦力，長期受力或受寒性刺激后容易加重局部無菌性炎癥，使得腱鞘壁水腫變厚，肌腱變粗，使“骨—纖維隧道”狹窄，在最狹窄處，肌腱常常被壓迫成“葫蘆狀”，從而形成疼痛、彈響、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等一系列癥狀[5]。拇長展肌腱和拇短伸肌肌腱走向在橈骨莖突處形成一定的折角，女性折角要大于男性，這也是本病女性多于男性的原因之一。女性在家操勞家務(wù)、抱小孩、涼水等刺激因素常可誘發(fā)或加重本病，尤以哺乳期和更年期婦女多見[8]。加之人50歲以上，肝腎虧虛，氣虛血瘀，也是本病多發(fā)于中老年人的原因之一。本病的治療方法很多，有針灸、推拿[10]、中頻電激、中藥外敷、封閉、針刀等，部分病人短期療效確切，但長期隨訪結(jié)果顯示，多數(shù)病人癥狀復(fù)發(fā)，仍需二次治療，傳統(tǒng)方法無法有效降低復(fù)發(fā)率，使得本病具有癥狀反復(fù)發(fā)作、受寒冷刺激則加重的特點(diǎn)，少數(shù)病人病程甚至長達(dá)10年。臨床工作中，由于手術(shù)會(huì)造成創(chuàng)傷，留有疤痕，令患者產(chǎn)生抗拒心理，所以治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的手術(shù)療法多用于頑固性病例。手術(shù)一般選擇縱行切口，分離皮下組織、橈神經(jīng)淺支和頭靜脈，可充分暴露拇長展肌腱和拇短伸肌腱腱鞘，由于在直視視野下剝離粘連組織，故可充分切除粘連，較之針灸、封閉、針刀等治療方法具有復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，但是術(shù)中需注意幾點(diǎn)：①仔細(xì)分離橈神經(jīng)淺感覺淺支，防止損傷橈神經(jīng)形成神經(jīng)瘤；②拇長展肌腱和拇短伸肌腱腱鞘切除過多，使得肌腱松弛造成的關(guān)節(jié)不穩(wěn)；③錯(cuò)誤縫合腱鞘，使得復(fù)發(fā)率增加；④橫向切口愈合較慢，使得疤痕形成，不利于術(shù)后腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。廣西中醫(yī)一附院骨科收治的頑固性狹窄性腱鞘炎患者常采用手術(shù)療法，為了盡量減少手術(shù)疤痕的形成，故采用美容縫合法，1年后電話隨訪，本組30例患者未有復(fù)發(fā)者，具有治療徹底，低復(fù)發(fā)率的優(yōu)勢，作為一種成熟的術(shù)式，值得在臨床推廣。

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