張德來(lái)

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

目前在我國(guó)的臨床教學(xué)中，傳統(tǒng)的授課式教學(xué)法通常以教師為中心，以授課為主要手段，它突出了教師在教學(xué)過(guò)程中的地位和作用，忽視了學(xué)生的主體性和能動(dòng)性，存在學(xué)生過(guò)分依賴(lài)教師、缺乏創(chuàng)造性和主動(dòng)性學(xué)習(xí)等缺點(diǎn)［1，2］。而以問(wèn)題為中心教學(xué)法是一種強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心的自主式和啟發(fā)式教學(xué)法，以病例為先導(dǎo)，問(wèn)題為基礎(chǔ)，采用學(xué)生自主學(xué)習(xí)和小組討論為主，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題，是促進(jìn)知識(shí)整合和培養(yǎng)終生學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)的方法［3，4］。目前，PBL 教學(xué)法已成為國(guó)際上一種值得推廣的教育方法，近年來(lái)已被廣大醫(yī)學(xué)院校采用，并取得了一定效果，但在中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用較少。本研究是將PBL教學(xué)法應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，與LBL教學(xué)法比較，探索其優(yōu)越性，改革實(shí)習(xí)教學(xué)方法，更好地為中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)教學(xué)服務(wù)。

一、資料與方法

1．研究對(duì)象

選擇2013年6月至2014年7月在我院心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)的五年制中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)本科生共60名，隨機(jī)分成兩組。實(shí)驗(yàn)組30人，應(yīng)用PBL教學(xué)模式;對(duì)照組30人，應(yīng)用LBL模式。兩組學(xué)生年齡、性別、入學(xué)成績(jī)及前期基礎(chǔ)課成績(jī)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。

2．研究方法

(1)PBL教學(xué)法

基本程序分為五個(gè)步驟:①分組:將實(shí)驗(yàn)組隨機(jī)分3組，每組10人，均為男女混合組。②實(shí)習(xí)前1周，精心設(shè)計(jì)2～3個(gè)心血管內(nèi)科學(xué)常見(jiàn)的教學(xué)病例。圍繞病例，由教師提出問(wèn)題，要求學(xué)生針對(duì)問(wèn)題查閱教材及相關(guān)文獻(xiàn)資料。③實(shí)習(xí)過(guò)程中，由教師介紹病例，講解示教病史詢(xún)問(wèn)，專(zhuān)科檢查等內(nèi)容;學(xué)生以小組為單位，先討論預(yù)先提供的病例及相關(guān)問(wèn)題，每組選派1人對(duì)整個(gè)病例的發(fā)病機(jī)制、診斷進(jìn)行分析，以及中醫(yī)辨證論治、理法方藥。教師主要引導(dǎo)同學(xué)如何應(yīng)用所學(xué)的理論知識(shí)結(jié)合臨床病史去分析該病例。④教師總結(jié)。教師對(duì)該病例從臨床病史，診斷、鑒別診斷，以及中醫(yī)辨證論治、理法方藥進(jìn)行總結(jié)發(fā)言，根據(jù)學(xué)生討論情況講解存在的共性問(wèn)題，對(duì)存在的不足進(jìn)行補(bǔ)充相關(guān)知識(shí)。

(2)LBL教學(xué)法

由教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，精心備課，借助多媒體課件等教學(xué)手段對(duì)中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科學(xué)的有關(guān)概念、病因、病理生理、診斷及鑒別診斷、治療，中醫(yī)辨證論治、理法方藥等相應(yīng)部分知識(shí)進(jìn)行逐一講授，然后由學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)內(nèi)容展開(kāi)討論，最后由教師總結(jié)，并融入本學(xué)科內(nèi)最新的進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。

3．教學(xué)效果評(píng)價(jià)

實(shí)習(xí)結(jié)束后，兩組學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)效果測(cè)評(píng)和學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查。

(1)專(zhuān)業(yè)理論考試

學(xué)習(xí)效果測(cè)評(píng)采用相同的試卷進(jìn)行閉卷考試，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)答案統(tǒng)一評(píng)閱，滿(mǎn)分100。

(2)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查

采用兩組實(shí)習(xí)生每人填寫(xiě)一份學(xué)習(xí)效果調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括:①激發(fā)了學(xué)習(xí)中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)的興趣;②提高了臨床思維能力;③提高了自學(xué)能力;④提高了分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力;⑤加深了對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解和應(yīng)用;⑥贊成此教學(xué)法。問(wèn)卷的每個(gè)問(wèn)題包括“是”、“否”兩個(gè)備選答案學(xué)生任選其一主要調(diào)查實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)PBL和LBL的滿(mǎn)意度。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

二、結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)，專(zhuān)業(yè)理論考試實(shí)驗(yàn)組(86．4±5．6)分的成績(jī)高于對(duì)照組(61．2 ±4．6)分，P ＜0．05。問(wèn)卷調(diào)查實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生滿(mǎn)意度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較［例(%)］

三、討論

目前我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段仍以傳統(tǒng)的LBL模式為主，以往的中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)也是以教師講授為主，其側(cè)重于利用教師的教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)，在知識(shí)點(diǎn)的把握、理論整體性等方面存在優(yōu)勢(shì)，但教學(xué)方式單調(diào)枯燥，缺乏學(xué)生的主動(dòng)參與及互動(dòng)性，缺乏學(xué)生知識(shí)應(yīng)用和自學(xué)等方面的培養(yǎng)，導(dǎo)致出科時(shí)不能將中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科學(xué)相關(guān)知識(shí)融匯貫通，最終難以形成辯證的綜合的心內(nèi)科疾病診斷思維［5，6］。

PBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法有很大不同，是基于以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)［7］。這種教學(xué)模式以問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教學(xué)以小組討論的形式展開(kāi)，在指導(dǎo)教師的參與下，圍繞問(wèn)題進(jìn)行研究學(xué)習(xí)［8，9］。本研究顯示，采用 PBL教學(xué)實(shí)驗(yàn)組的專(zhuān)業(yè)理論考試及問(wèn)卷調(diào)查成績(jī)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學(xué)的對(duì)照組。PBL教學(xué)法以解決問(wèn)題為目的，學(xué)生在進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)前帶著問(wèn)題自學(xué)，對(duì)有疑慮的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)討論得到解決甚至創(chuàng)新，能有效地解決老師提供的相關(guān)問(wèn)題，能使學(xué)生將理論知識(shí)較好地應(yīng)用到臨床實(shí)習(xí)中，達(dá)到對(duì)臨床病例正確的診斷和中醫(yī)辨證論治的目的。

因此，PBL在中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì):①PBL教學(xué)法提高了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。以教師提出的問(wèn)題為切入點(diǎn)，通過(guò)對(duì)臨床實(shí)際病例的實(shí)際分析、小組討論以及教師的引導(dǎo)培養(yǎng)了學(xué)生正確的臨床思維能力。②PBL教學(xué)法可提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和再學(xué)習(xí)的能力。學(xué)生可充分運(yùn)用各種方式進(jìn)行資料查詢(xún)和學(xué)習(xí)，在這個(gè)過(guò)程中擺脫對(duì)教師的依賴(lài)。例如:對(duì)臨床不同類(lèi)型心電圖的識(shí)別方面，學(xué)生僅僅學(xué)習(xí)教材或者依賴(lài)教師的講授是不夠的，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析出現(xiàn)這種心電圖的原因。③PBL教學(xué)法可提高學(xué)生與人溝通，團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力。通過(guò)小組同學(xué)通力協(xié)作、發(fā)揮各自的特長(zhǎng)，不斷學(xué)習(xí)和思考求得解決問(wèn)題的辦法［10，11］。④PBL教學(xué)法可提高學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力，增強(qiáng)學(xué)生自信心。學(xué)生在小組討論、解答問(wèn)題以及病例分析匯報(bào)中，通過(guò)口述、多媒體等方式進(jìn)行表述，其表達(dá)以及溝通的能力都得到了提升。通過(guò)克服自身不敢發(fā)言等弱點(diǎn)，增強(qiáng)了勇氣，提高了自信心，讓學(xué)生對(duì)本專(zhuān)業(yè)充滿(mǎn)了興趣。同時(shí)，在教學(xué)中學(xué)生與教師相處融洽，這與傳統(tǒng)課堂氣氛形成了鮮明了對(duì)比。⑤PBL提高了教師的綜合能力。教師不僅需投入大量的精力研究專(zhuān)業(yè)，選出典型的心內(nèi)科案例，設(shè)計(jì)相關(guān)問(wèn)題。同時(shí)在學(xué)生們的討論過(guò)程中，教師除了引導(dǎo)、答疑外，還應(yīng)多肯定鼓勵(lì)學(xué)生，具有良好的語(yǔ)言溝通能力。這些都促進(jìn)了教師不斷學(xué)習(xí)本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的新理論和技術(shù)，從而不斷提高自身綜合能力。

在PBL教學(xué)中，通過(guò)學(xué)生的反饋和學(xué)習(xí)效果的評(píng)估，我們也發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題。中西醫(yī)結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)負(fù)擔(dān)較大，一學(xué)年僅6周安排在心血管內(nèi)科。PBL教學(xué)時(shí)學(xué)生要花大量的時(shí)間來(lái)自學(xué)和查找資料，上課期間又以討論為主，耗時(shí)較多，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)于一個(gè)病例問(wèn)題的學(xué)習(xí)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)傳統(tǒng)教學(xué)所需時(shí)間，很多學(xué)生無(wú)法安排本學(xué)科和其他學(xué)科的學(xué)習(xí)時(shí)間，產(chǎn)生抵制情緒。另外，臨床專(zhuān)業(yè)的學(xué)生把大部分精力放在臨床相關(guān)內(nèi)容的討論，而忽略了本學(xué)科的重點(diǎn)內(nèi)容，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)本學(xué)科重點(diǎn)內(nèi)容掌握不牢，缺乏系統(tǒng)性知識(shí)的掌握［12］。

綜上所述，在中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中，PBL教學(xué)模式不僅學(xué)生滿(mǎn)意度高，并且能激發(fā)學(xué)生主動(dòng)性、強(qiáng)調(diào)知識(shí)的實(shí)用性和完整性、培養(yǎng)對(duì)臨床問(wèn)題的綜合分析能力、更好的科學(xué)評(píng)估教學(xué)效果。PBL教學(xué)逐漸成為中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展的方向，但不能生搬硬套，應(yīng)結(jié)合本單位臨床教學(xué)實(shí)習(xí)情況和學(xué)生學(xué)習(xí)能力，針對(duì)性地開(kāi)展PBL教學(xué)實(shí)踐，提升教學(xué)質(zhì)量。

［1］ 趙雅寧，等．改良PBL教學(xué)法在護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)課中的應(yīng)用［J］．護(hù)理研究:下旬版，2012，26(2):565 －566．

［2］ 劉學(xué)敏，等．PBL教學(xué)法在護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)人體解剖教學(xué)中的應(yīng)用［J］．解剖學(xué)研究，2010，32(5):394 －395，400．

［3］ Newman MJ．Problem based learning:an introduction and overview of the key features of the approach［J］．Vet Med Educ，2005，32(1):12－20．

［4］ Norman GR，Wenghofer E，KlassD．Redicting doctor performance outcomes of curriculum interventions:problembased learning and continuing competence．MedEduc，2008，42(8):794 －799．

［5］ Yew EH，Chng E，Schmidt HG．Is learning in problembased learning cumulative?．Advances in Health Sciences Education，2011，16(4):449－464．

［6］ Haghparast N，Okubo M，Enciso R，et al．Comparing studentgenerated learning needs with faculty objectives in PBL cases in dental education，Journal of Dental Education，2011，75(8):1092 －1097．

［7］ Barrows HS．The essentials of problem －based learning［J］．J Dent Educ，1998，62:630 －633．

［8］ 賈寶洋，等．傳統(tǒng)教學(xué)聯(lián)合PBL在消化科教學(xué)中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，22(9):4261 －4262．

［9］ 祖雅瓊，等．醫(yī)學(xué)研究生PBL教學(xué)評(píng)價(jià)問(wèn)卷的編制及信度和效度分析［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，9(12):1796 －1799．

［10］ 張麗，等．基于PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)法在中藥分析課程中的教學(xué)實(shí)踐與探索［J］．安徽醫(yī)藥，2010，14(7):867 －868．

［11］ O'neill P，Duplock A，Willis S．Using clinical experience indiscussion with in problem based learning groups［J］．Adv Health Sci Educ T heory Pract，2006，11(4):349 －363．

［12］ 高雪．基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)(PBL)在醫(yī)學(xué)教育中的利與弊［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，34(1):142 －144．