王 蓓，應(yīng)寅清，鐘明康，王 斌（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院藥劑科，上海200040）

［本文編輯］貢沁燕

國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission International，JCI）標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）用于對(duì)美國(guó)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。JCI標(biāo)準(zhǔn)的核心理念是降低風(fēng)險(xiǎn)、保障安全與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［1］。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）是JCI評(píng)審，尤其是在首次認(rèn)證之后的復(fù)審過(guò)程中的重要內(nèi)容之一，是指在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上更注重過(guò)程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理［2］。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院于2010年成為中國(guó)大陸地區(qū)首家通過(guò)JCI評(píng)審的特大型綜合公立醫(yī)院，并于2013年1月順利通過(guò)復(fù)審，獲得評(píng)審專(zhuān)家的再次認(rèn)可。

抗菌藥物是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的一類(lèi)藥物，應(yīng)用范圍幾乎覆蓋所有臨床科室，抗菌藥物的合理應(yīng)用與全院的醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。因此，在JCI評(píng)審過(guò)程中，本院將抗菌藥物的使用作為質(zhì)量改進(jìn)與病人安全（quality improvement and patient safety，QPS）項(xiàng)目之一。借助行政上的支持，藥學(xué)部門(mén)在抗菌藥物管理上，建立了跨學(xué)科的管理體系，促進(jìn)了臨床合理使用抗菌藥物，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

對(duì)本院抗菌藥物目錄進(jìn)行審核、篩選；對(duì)部分科室住院病人的抗菌藥物使用百分率與抗菌藥物使用強(qiáng)度（antibacterial use density，AUD）進(jìn)行調(diào)查，然后確定干預(yù)措施，并收集數(shù)據(jù)驗(yàn)證干預(yù)效果。

結(jié)合JCI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于質(zhì)量改進(jìn)工具的要求，本院采用管理學(xué)家戴明博士提出的PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的概念，即P－計(jì)劃（plan）：確定方針和目標(biāo)，確定活動(dòng)計(jì)劃；D－執(zhí)行（do）：實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C－檢查（check）：總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問(wèn)題；A－行動(dòng)（act）：對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化，失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，以免重現(xiàn)，未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。這一過(guò)程使得醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，螺旋式提高。通過(guò)不斷地信息收集、數(shù)據(jù)分析，不僅使醫(yī)療質(zhì)量、病人安全和服務(wù)品質(zhì)得以持續(xù)改進(jìn)，也降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)［3］。

2 PDCA的實(shí)踐

2.1 P－計(jì)劃（plan）

2.1.1 基線調(diào)查 在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)確定將抗菌藥物合理使用作為JCI評(píng)審過(guò)程中QPS項(xiàng)目之后，藥學(xué)部門(mén)于2011年1月份對(duì)本院抗菌藥物目錄、抗菌藥物使用百分率和AUD進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)主要存在以下問(wèn)題。（1）抗菌藥物的品種 本院使用的抗菌藥物共有89種，147個(gè)品規(guī)。某些藥物與其同類(lèi)品種相比，在療效、安全性或經(jīng)濟(jì)性等方面無(wú)優(yōu)勢(shì)，如第一代頭孢菌素中的頭孢硫脒、頭孢噻利，喹諾酮類(lèi)中的帕珠沙星等；某些藥物在國(guó)際上屬于逐漸淘汰的品種，如拉氧頭孢、氟氧頭孢等；有些藥物如β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑，缺乏充分理論依據(jù)及臨床循證依據(jù)，如頭孢哌酮鈉／他唑巴坦鈉、阿莫西林鈉／舒巴坦鈉等；有些藥物存在一品多規(guī)現(xiàn)象，如頭孢吡肟。（2）住院病人抗菌藥物使用百分率 發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題：①外科系統(tǒng)的抗菌藥物使用以預(yù)防為主要目的，如骨科、手外科、放射介入室等科室的手術(shù)，以清潔手術(shù)為主，顯然抗菌藥物使用率偏高。②眼科手術(shù)是一個(gè)局部手術(shù)，預(yù)防用藥通常選擇眼部局部使用即可，全身用藥應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。而眼科抗菌藥物使用率為11.3%，明顯偏高。③心內(nèi)科的抗菌藥物使用率達(dá)到80.6%，對(duì)于一個(gè)收治非感染病人為主的科室而言，使用率明顯過(guò)高。經(jīng)過(guò)調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，該科室?guī)缀跛行呐K介入治療的病人都用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防。詳見(jiàn)表1。（3）住院病人的AUD 發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題：①查閱全國(guó)抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，多數(shù)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院AUD在50～60DDDs／100人天，本院是70.80DDDs／100人天，使用強(qiáng)度偏高。②抗生素科、感染科、呼吸科、中心ICU，以收治感染病人為主，AUD均超過(guò)100DDDs／100人天，屬于合理。但是胸外科、頜面外科和胰腺外科的 AUD分別達(dá)118.71、104.43、132.02DDDs／100人天，使用強(qiáng)度與上述4個(gè)科室相比偏高。

表1 PDCA循環(huán)中對(duì)住院病人抗菌藥物使用率的檢查結(jié)果Table 1 Percentages of antibacterial application in hospitalized patients during the PDCA cycle

2.1.2 分析原因（1）管理因素 抗菌藥物目錄缺少及時(shí)的評(píng)估和梳理，部分不再使用的品種繼續(xù)存在于目錄內(nèi)，造成品種冗余。缺少跨學(xué)科合作，以往的管理主要依靠藥劑科與醫(yī)院感染管理科控制，管理力度弱，未能將本院抗生素研究所、感染科等在抗菌藥物使用和控制方面具有優(yōu)勢(shì)的科室與有利資源利用起來(lái)。信息整合度低，數(shù)據(jù)無(wú)法共享。（2）醫(yī)務(wù)人員 部分臨床醫(yī)師缺少根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行抗感染治療的習(xí)慣；存在為了“安全”而過(guò)度治療，以及預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的習(xí)慣和觀念，其中預(yù)防性用藥是外科各科室和心內(nèi)科抗菌藥物使用率超高的主要原因。通過(guò)臨床藥師對(duì)處方的分析，發(fā)現(xiàn)外科有相當(dāng)一部分的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)證、使用品種、給藥時(shí)機(jī)和療程存在不合理現(xiàn)象。（3）用藥教育 培訓(xùn)范圍小，力度不足，缺乏對(duì)重點(diǎn)科室的針對(duì)性培訓(xùn)。

2.1.3 制定計(jì)劃（1）建立多學(xué)科管理體系 組建一個(gè)抗菌藥物管理小組，實(shí)現(xiàn)知識(shí)和影響力的互補(bǔ)。建立問(wèn)題的監(jiān)測(cè)－分析－反饋－干預(yù)體系，嚴(yán)格耐藥菌監(jiān)控。定期公布本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。（2）強(qiáng)化監(jiān)測(cè)、促進(jìn)抗菌藥物合理使用 嚴(yán)格控制抗菌藥物目錄內(nèi)的品規(guī)數(shù)，建立抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)制度。充分考慮各科室在抗感染治療上的差異，對(duì)各個(gè)科室實(shí)行差異化管理，分別制定指標(biāo)，如對(duì)于手術(shù)預(yù)防用藥為主的科室，要求抗菌藥物使用率＜64%；而對(duì)于心內(nèi)科介入手術(shù)類(lèi)的預(yù)防用藥，通過(guò)對(duì)醫(yī)師的宣教，要求抗菌藥物使用率＜27%。明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制，設(shè)立科室責(zé)任人；建立抗菌藥物合理使用的獎(jiǎng)懲制度；加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理；實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理；加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物處方權(quán)限管理；建立抗菌藥物監(jiān)管體系。（3）加強(qiáng)信息化支持 建立網(wǎng)上抗菌藥物管理專(zhuān)欄，在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中建立分級(jí)管理功能、預(yù)防用藥通道。（4）加強(qiáng)宣傳教育 強(qiáng)化抗菌藥物合理應(yīng)用宣教、培訓(xùn)，針對(duì)預(yù)防用藥進(jìn)行重點(diǎn)宣教、培訓(xùn)。定期舉辦醫(yī)院感染宣傳周，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染的意識(shí)。

2.2 D－執(zhí)行（do）

2.2.1 管理體系的建立 醫(yī)院組建了由抗生素研究所、藥劑科、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處、信息科、感染科、微生物室、護(hù)理部等領(lǐng)域的專(zhuān)家組成的抗菌藥物管理小組。小組的任務(wù)是：以科學(xué)、務(wù)實(shí)、持久為原則，從行政、藥事、信息、檢驗(yàn)、護(hù)理等方面入手，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，預(yù)防并控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

2.2.2 監(jiān)測(cè)體系的建立 建立了抗菌藥物監(jiān)測(cè)－分析－反饋－干預(yù)體系。對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行例行監(jiān)控并干預(yù)，通過(guò)詳實(shí)的數(shù)據(jù)說(shuō)明問(wèn)題。數(shù)據(jù)由內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)發(fā)送至各科室責(zé)任人，并且在院周會(huì)上公布數(shù)據(jù)并做點(diǎn)評(píng)；對(duì)問(wèn)題科室、個(gè)人提出整改要求；對(duì)違規(guī)的醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話。

2.2.3 管理措施的實(shí)行 以臨床需要為中心，科學(xué)、規(guī)范地遴選和調(diào)整抗菌藥物目錄，按藥物分類(lèi)選擇主流品種（優(yōu)效、安全、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多、權(quán)威指南推薦），保證類(lèi)別多樣，同類(lèi)藥物品種精簡(jiǎn)，同時(shí)兼顧衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)?？咕幬锬夸浗?jīng)感染科與抗生素研究所臨床醫(yī)師與藥學(xué)專(zhuān)家初篩后，交由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論表決。

建立抗菌藥物分級(jí)管理制度，從療效、不良反應(yīng)、價(jià)格、耐藥性等入手，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)。對(duì)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行處方權(quán)控制，分別要求具有中級(jí)和高級(jí)職稱醫(yī)師方可使用。在嚴(yán)格控制抗菌藥物處方權(quán)范圍的同時(shí)建立綠色通道，允許急診醫(yī)師在緊急情況下超權(quán)限使用。對(duì)例行監(jiān)測(cè)中合理使用的科室進(jìn)行表?yè)P(yáng)，表彰在抗菌藥物管理中有突出貢獻(xiàn)的個(gè)人和集體。

2.2.4 宣傳教育 印制醫(yī)院感染宣傳冊(cè)，擴(kuò)大宣傳的覆蓋范圍。除了舉辦針對(duì)全院的講座及討論會(huì)外，抗感染專(zhuān)家深入各科室進(jìn)行講座，普及抗菌藥物知識(shí)。在網(wǎng)上抗菌藥物專(zhuān)欄發(fā)布培訓(xùn)材料、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、各種法規(guī)政策。通過(guò)院內(nèi)辦公自動(dòng)化（office automation，OA）系統(tǒng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師、護(hù)士、藥師）進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)的考試。

2.2.5 信息技術(shù)支持 由抗菌藥物管理小組負(fù)責(zé)流程、功能上的設(shè)計(jì)，信息科負(fù)責(zé)實(shí)現(xiàn)和調(diào)試。建立了專(zhuān)門(mén)的預(yù)防用藥醫(yī)囑，通過(guò)信息化手段控制預(yù)防用藥的品種、用量和療程。通過(guò)與信息科的合作，在現(xiàn)有的HIS內(nèi)對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)，按照登錄醫(yī)師的職稱限制抗菌藥物的使用范圍，依靠技術(shù)手段讓管理措施具有可操作性。

2.3 C－檢查（check）（1）每月收集抗菌藥物使用率和AUD，匯總統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。（2）監(jiān)測(cè)結(jié)果通過(guò)與責(zé)任狀對(duì)比、環(huán)比，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。對(duì)以前月度存在問(wèn)題并進(jìn)行過(guò)干預(yù)的科室進(jìn)行調(diào)查，檢查措施執(zhí)行情況與干預(yù)效果；對(duì)環(huán)比有增高趨勢(shì)的科室或藥品進(jìn)行調(diào)查，尋找原因，進(jìn)入下一步的PDCA循環(huán)分析。例如對(duì)2012年6月的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，手外科、骨科、放射介入室和眼科均未達(dá)到目標(biāo)值，將調(diào)查結(jié)果告知科室責(zé)任人后，由感染科臨床藥師與處方醫(yī)師進(jìn)行溝通，并提醒配方部門(mén)加強(qiáng)對(duì)這些重點(diǎn)科室的處方審核，從而有效提醒醫(yī)師注意合理使用抗菌藥物（見(jiàn)表1）。

2.4 A－行動(dòng)（act） 行動(dòng)階段是對(duì)整個(gè)PDCA循環(huán)過(guò)程的總結(jié)，是承上啟下的重要內(nèi)容，在上一階段總結(jié)的基礎(chǔ)上提升，從而保證了PDCA循環(huán)的持續(xù)改進(jìn)與提高。主要包括以下2個(gè)步驟：（1）總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)整改，因客觀因素造成的增高進(jìn)行記錄，執(zhí)行干預(yù)措施，持續(xù)監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)與信息科的合作，優(yōu)化流程，加強(qiáng)對(duì)不合理用藥的源頭控制。（2）找出未達(dá)到目標(biāo)的關(guān)鍵問(wèn)題，轉(zhuǎn)入下一循環(huán)，周而復(fù)始，不斷促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3 結(jié) 果

3.1 抗菌藥物結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化 抗菌藥物目錄重新評(píng)估和梳理后，至2012年6月，目錄中的抗菌藥物品種數(shù)從89種精簡(jiǎn)到了52種，品規(guī)從147個(gè)精簡(jiǎn)到81個(gè)。雖然品規(guī)數(shù)減少了，但是沒(méi)有影響臨床治療，反而保證臨床使用的抗菌藥物均是安全、優(yōu)效的產(chǎn)品。

3.2 住院病人抗菌藥物使用率明顯下降 對(duì)比2011年1月與2012年10月的數(shù)據(jù)，被調(diào)查科室的住院病人抗菌藥物使用率從59.2%下降到47.0%，其中對(duì)問(wèn)題科室進(jìn)行前后比較，其使用率基本都下降到合理區(qū)間內(nèi)（見(jiàn)圖1）。

3.3 住院病人AUD明顯下降 對(duì)比2011年1月與2012年11月的數(shù)據(jù)，AUD 從 70.80 DDDs／100人天，下降到50.37DDDs／100人天。對(duì)問(wèn)題科室進(jìn)行前后比較，AUD均有所下降（見(jiàn)圖2）。其中頜面外科及胰腺外科由于收治病人的個(gè)體差異大，AUD振幅明顯，故加強(qiáng)對(duì)該科室醫(yī)師的合理用藥宣傳。

圖1 QPS過(guò)程中部分科室住院病人的抗菌藥物使用率Figure 1 Percentages of antibacterial application in hospitalized patients of some departments during the QPS process

圖2 QPS過(guò)程中部分科室住院病人的抗菌藥物使用強(qiáng)度Figure 2 Antibacterial use density in hospitalized patients of some departments during the QPS process

4 討 論

JCI評(píng)審中從醫(yī)院層面推動(dòng)的CQI項(xiàng)目，不斷地促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。主要體現(xiàn)在：（1）跨學(xué)科管理小組的建立解決了以前管理手段單一的問(wèn)題，現(xiàn)在可以從行政、藥事、臨床科室多方面入手解決問(wèn)題；（2）高效的監(jiān)測(cè)體系得以建立，在最短時(shí)間內(nèi)提供科學(xué)、準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，支持干預(yù)措施的出臺(tái)及反饋；（3）信息化技術(shù)保障進(jìn)步明顯，數(shù)據(jù)鏈更加完善；（4）借助JCI的平臺(tái)，全院對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用有了新的認(rèn)識(shí)，對(duì)抗菌藥物的細(xì)化管理也逐漸理解和支持。

經(jīng)過(guò)一年多的努力，推動(dòng)抗菌藥物的合理應(yīng)用已步入由易到難的階段。雖然部分醫(yī)師仍然有認(rèn)識(shí)偏差，把過(guò)度應(yīng)用抗菌藥當(dāng)成保證“安全”的手段；但是隨著JCI的評(píng)審及復(fù)審的進(jìn)行，通過(guò)PDCA循環(huán)，不斷地“計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng)”，醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物的觀念日益增強(qiáng)。藥學(xué)部門(mén)對(duì)抗菌藥物的管理水平獲得了提升，也使得全院整體醫(yī)療質(zhì)量獲得螺旋式的提高。通過(guò)這樣的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，JCI的評(píng)審官員看到了整個(gè)項(xiàng)目持續(xù)改進(jìn)的成效；臨床各科室體會(huì)到了CQI項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療質(zhì)量提升的促進(jìn)作用；認(rèn)識(shí)到抗菌藥物的合理應(yīng)用是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)、不斷提高的過(guò)程。

［1］祁俊華，何艷玲，和 凡.依據(jù)國(guó)際聯(lián)合會(huì)標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的經(jīng)驗(yàn)［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2014，14（2）：158－160.Qi JunHua，He YanLing，He Fan.Experience of improving the quality of pharmaceutical care based on the Joint Commission International Accreditation［J］.Pharm Care Res，2014，14（2）：158－160.In Chinese with English title.

［2］楊斐敏，蔣 麗，應(yīng) 音.基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)士生實(shí)習(xí)管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（7）：630－632.Yang FeiMin，Jiang Li，Ying Yin.Application of continuous quality improvement based on JCI standard in management of nursing students［J］.Nurs Rehabil J，2011，10（7）：630－632.In Chinese.

［3］汪志明，馬 昕，曹艷佩，等.JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2010，13（6）：261－263.Wang ZhiMing，Ma Xin，Cao YanPei，etal.Continuous quality improvement in the hospital based on JCI standards［J］.Chin Health Resourc，2010，13（6）：261－263.In Chinese.