【作 者】于寶東，管營杰，莫曉媚

山東省青島市婦女兒童醫(yī)院，青島市，266034

隨著國家對醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管的重視和不斷完善，基層單位上報(bào)的不良事件數(shù)量以較大幅度逐年遞增。2012年，我國醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告數(shù)量已突破18萬份，全國百萬人口報(bào)告數(shù)平均達(dá)137份，較2011年增長了49%[1]。報(bào)告數(shù)量的迅猛增長，讓我們在欣喜地看到這項(xiàng)工作成果的同時(shí)，也開始感受到數(shù)據(jù)甄別處理的負(fù)擔(dān)。如何及時(shí)、準(zhǔn)確地從這些海量的數(shù)據(jù)中篩選出重要的、真實(shí)的、需緊急干預(yù)的不良事件，剔除不符合上報(bào)要求的不良事件的干擾，已經(jīng)變成了棘手的問題。

1 醫(yī)療器械不良事件的定義

我國對“醫(yī)療器械不良事件”的定義，是指獲準(zhǔn)上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件[2]。該定義包含了四個(gè)要素：(1)獲準(zhǔn)上市；(2)質(zhì)量合格；(3)正常使用；(4)人體傷害。但是具備這四要素的事件并不一定就屬于“醫(yī)療器械不良事件”，只有判定“傷害”與使用“器械”可能有關(guān)或肯定有關(guān)的才屬于符合定義。

2 監(jiān)管的目的

對醫(yī)療器械不良事件進(jìn)行監(jiān)管的目的，是要最大限度地發(fā)現(xiàn)和控制醫(yī)療器械的潛在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取有效措施，防范這種危害的擴(kuò)大，并為醫(yī)療器械的優(yōu)化改進(jìn)提供參考。因此從監(jiān)管的角度看，凡是與醫(yī)療器械有關(guān)的不良事件：無論是質(zhì)量、使用問題還是設(shè)計(jì)問題；無論是否造成患者的實(shí)際傷害，均應(yīng)上報(bào)。例如骨科植入器械[3]，有質(zhì)量和使用的問題(如斷裂、變形)；有生理因素的問題(如排異反應(yīng)、疼痛、傷口不愈合)；有操作的問題(如手術(shù)失敗、細(xì)菌感染)；有患者的問題(如骨質(zhì)疏松、原患疾病影響、不遵醫(yī)囑)等；也有產(chǎn)品設(shè)計(jì)不合理的問題。有的問題可能不符合“醫(yī)療器械不良事件”的定義。

3 當(dāng)前上報(bào)的不良事件的特點(diǎn)

3.1 非嚴(yán)重不良事件為主

2012年報(bào)告的不良事件中，死亡事件占0.06%，嚴(yán)重傷害事件占12.93%，其它傷害程度事件占87.01%。可見，上報(bào)的絕大部分事件為后果輕微、不需要緊急處理的事件。

3.2 非重要器械為主

2012年全國上報(bào)數(shù)量占前五位的醫(yī)療器械為：一次性使用輸液器、宮內(nèi)節(jié)育器、一次性使用無菌注射器、角膜接觸鏡和留置針，占總報(bào)告數(shù)的38.62%。青島市上報(bào)的3428例不良事件中，各種貼劑和固定用膠布（帶）占25.23%、各種注射器和輸液器占23.22%、角膜接觸鏡占4.46%、體溫計(jì)和血壓計(jì)占3.24%，以上四類器械合計(jì)占56.16%。

3.3 質(zhì)量及維護(hù)保養(yǎng)問題為主

輸液器、注射器、留置針等基本為質(zhì)量問題，絕大部分在配藥時(shí)或配藥前就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，并沒有應(yīng)用到患者身上；角膜接觸鏡主要是選用的規(guī)格或光學(xué)特點(diǎn)不合適；各類貼劑基本是由粘合劑引起的皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)；溫度計(jì)和血壓計(jì)是常見使用錯(cuò)誤或校準(zhǔn)問題。這幾類產(chǎn)品由于使用的總量非常龐大，即使不合格產(chǎn)品所占比例非常小，最后的問題產(chǎn)品的絕對數(shù)量也是相當(dāng)可觀的。

4 不良事件評價(jià)存在的問題

與ADR監(jiān)測相比，醫(yī)療器械監(jiān)測還存在很多不足，主要是細(xì)節(jié)問題缺乏相關(guān)解釋和規(guī)定[4]。監(jiān)測系統(tǒng)中對“關(guān)聯(lián)性評價(jià)”條件的設(shè)置存在不足，使得評價(jià)結(jié)果不能完整反應(yīng)事件性質(zhì)；“是否符合上報(bào)要求”缺乏詳細(xì)的前提條件設(shè)置，判斷者對某些情況存在過大的自主判斷權(quán)。這類問題數(shù)據(jù)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)偏差，從而給主管部門的行政管理決策帶來了影響。

4.1 “關(guān)聯(lián)性評價(jià)”的適宜性

“關(guān)聯(lián)性評價(jià)”明顯是參照藥品不良反應(yīng)條款設(shè)立的，但是這些問題用于醫(yī)療器械時(shí)常使人感到困惑。

舉例1 報(bào)告描述為“患者使用輸液器時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液器漏液，給患者更換輸液器，導(dǎo)致浪費(fèi)部分藥液”。在這里，不良事件是“輸液器漏”，“漏”可能發(fā)生在使用之前（質(zhì)量問題）、也可能發(fā)生在使用過程中（如意外刺破）。所以監(jiān)測軟件中，（1） “使用醫(yī)療器械與已發(fā)生/可能發(fā)生的傷害事件之間是否具有合理的先后時(shí)間順序”應(yīng)選擇“是”；（2）“發(fā)生/可能發(fā)生的傷害事件是否屬于所用醫(yī)療器械可能導(dǎo)致的傷害類型”就無法選擇了，“漏”是否屬于“可能的傷害類型”呢？應(yīng)該屬于輸液器的風(fēng)險(xiǎn)之一，但又僅僅是質(zhì)量問題導(dǎo)致的，所以這一選項(xiàng)應(yīng)選擇“是”或“無法確定”；（3）“已發(fā)生/可能發(fā)生的傷害事件是否可以用合并用藥和/或器械的作用、患者病情或其它非醫(yī)療器械因素來解釋”，這個(gè)顯然應(yīng)選擇“否”。按以上選擇，系統(tǒng)“關(guān)聯(lián)性評價(jià)”的結(jié)果自動選擇為“很有可能”或“可能有關(guān)”。但是我們又清楚地知道，“輸液器漏液”屬于質(zhì)量缺陷，并不符合醫(yī)療器械不良事件的定義。

舉例2 “患者使用心電圖機(jī)做心電圖時(shí)因軟件故障，心電圖機(jī)不工作，患者檢查未果”，這里有時(shí)間上的合理順序，但“檢查未果”是否屬于對患者的傷害就難以定論了。如果我們分別選擇了“是、是、否”，系統(tǒng)自動給出的關(guān)聯(lián)性結(jié)果為“很有可能”。但我們清楚這屬于機(jī)器故障、而且也沒有導(dǎo)致人體傷害，根本不屬于“醫(yī)療器械不良事件”的范疇。

可見，用藥品不良反應(yīng)的項(xiàng)目對醫(yī)療器械不良事件進(jìn)行判定是不合適的。用藥后的不良事件是否與藥物相關(guān)往往難以判定；而醫(yī)療器械造成的后果通常較為直觀，質(zhì)量及使用問題占有較高比例。所以醫(yī)療器械的關(guān)聯(lián)性評價(jià)應(yīng)該針對“人體傷害”與“器械”之間的關(guān)系，在評價(jià)這種關(guān)聯(lián)性之前首先應(yīng)剔除那些未造成人體傷害的、純粹是因質(zhì)量或使用問題造成的不利事件。

4.2 “判定”項(xiàng)目的次序

當(dāng)前的系統(tǒng)要求對三項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行判定，從前述內(nèi)容可歸納出合理的判定次序應(yīng)為：事件初步原因分析→是否符合報(bào)告要求→關(guān)聯(lián)性評價(jià)。即先篩選出具有醫(yī)療器械不良事件“四要素”的事件，再判定這些事件是否屬于“醫(yī)療器械不良事件”。而當(dāng)前的系統(tǒng)評價(jià)次序剛好相反，因此造成評價(jià)結(jié)果的困惑。

5 對監(jiān)測系統(tǒng)設(shè)置的建議

5.1 規(guī)范“符合上報(bào)要求”的事件

為了充分發(fā)揮監(jiān)測系統(tǒng)的作用，實(shí)現(xiàn)對“問題產(chǎn)品”和“產(chǎn)品問題”同時(shí)監(jiān)管，應(yīng)當(dāng)讓所有具有監(jiān)管價(jià)值的事件均能上報(bào)，不應(yīng)局限于“醫(yī)療器械不良事件”，對那些因質(zhì)量問題、維護(hù)問題、操作問題、患者自身問題等導(dǎo)致的事件也應(yīng)當(dāng)上報(bào)，以便主管部門對產(chǎn)品質(zhì)量、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、使用說明書等進(jìn)行跟蹤和整改。

5.2 對事件進(jìn)行分層處理

監(jiān)管的重點(diǎn)是嚴(yán)重的醫(yī)療器械不良事件，因此應(yīng)首先將屬于“醫(yī)療器械不良事件”范疇的事件從其它事件中剝離出來，對不屬于該范疇的事件再按照是否造成人體傷害及原因進(jìn)行歸類分析。對有監(jiān)管價(jià)值的事件，應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)分析其共性的原因，對存在質(zhì)量問題的醫(yī)療器械進(jìn)行召回、對產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺陷限期改進(jìn)、對操作方法或使用注意事項(xiàng)進(jìn)一步完善。

建議按圖1所示流程在三個(gè)環(huán)節(jié)上對不良事件進(jìn)行判定：（1）后果屬性，有人體傷害（包括意外傷害）、無身體傷害（包括正常傷害）；（2）產(chǎn)品屬性，質(zhì)量合格、質(zhì)量有問題；（3）問題屬性，正常使用、操作問題、維護(hù)問題、患者自身問題。

圖1 不良事件判定流程Fig.1 Determination process of adverse event

5.3 對不良事件進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評價(jià)

通過以上流程的選擇，對符合定義四要素的不良事件，還需要進(jìn)行“關(guān)聯(lián)性評價(jià)”，即當(dāng)前系統(tǒng)中的關(guān)聯(lián)性評價(jià)部分的三個(gè)問題選項(xiàng)。其評價(jià)的四個(gè)結(jié)果：（1）很有可能；（2）可能有關(guān)；（3）可能無關(guān)；（4）無法確定，是對“不良事件”是否為“器械”原因所導(dǎo)致做判定，而不是對“不良事件”是否屬于“醫(yī)療器械不良事件”做判定。

6 討論

與ADR一樣，醫(yī)療器械不良事件產(chǎn)生的原因很多，是無法完全避免的[5]。管理部門除了在審批的環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)外，還要持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)品在使用過程中出現(xiàn)的問題，并依據(jù)問題產(chǎn)生的原因采取管理措施。而醫(yī)療器械不良事件的上報(bào)是國家進(jìn)行監(jiān)測的最重要的措施。

盡管我國的醫(yī)療器械不良事件報(bào)告數(shù)量逐年遞增，但仍存在大量的漏報(bào)情況，與我國的人口基數(shù)和醫(yī)療器械使用情況不匹配。醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識不足且不愿意完成繁瑣的內(nèi)容填報(bào)，廠家出于自身產(chǎn)品聲譽(yù)的顧慮在填報(bào)時(shí)避重就輕，而使用者往往不清楚相關(guān)規(guī)定、不知道需要上報(bào)。并且在質(zhì)量上，上報(bào)的不良事件也存在很多問題，基層機(jī)構(gòu)平時(shí)不注意收集信息，為了完成任務(wù)而虛構(gòu)不良事件的情況也經(jīng)常存在。

從長遠(yuǎn)看，醫(yī)療器械不良事件的上報(bào)數(shù)量肯定是巨大的，存在的問題在短期內(nèi)也無法避免。如何從細(xì)節(jié)入手，加強(qiáng)監(jiān)測人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，優(yōu)化報(bào)表設(shè)計(jì)，使得不同監(jiān)管目的的不良事件在初始階段就流向不同統(tǒng)計(jì)模塊，不僅有助于減輕監(jiān)管者的工作負(fù)擔(dān)，也能縮短發(fā)現(xiàn)問題的時(shí)間，使得監(jiān)管部門能夠快速地針對不同問題進(jìn)行及時(shí)處理或管控，最大限度地保障患者的安全。

[1]國家食品藥品監(jiān)督管理局.2012年醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測年度報(bào)告[R].2013-4-3.

[2]張素敏,曹立亞,曾光.世界各國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測現(xiàn)狀比較[J].中國醫(yī)療器械信息,2005,11(6): 52-56.

[3]張素敏,徐婧,張亮.骨科植入物不良事件發(fā)生原因分析及預(yù)防措施: 1309例可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告分析[J].現(xiàn)代儀器,2011,17(3): 36-38.

[4]鄭小溪,李怡勇,陸慶生.對比ADR監(jiān)測分析《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價(jià)管理辦法(試行)》的實(shí)施障礙[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2011,8(3): 23-26.

[5]孟剛,李少麗,陳易新.醫(yī)療器械監(jiān)督管理的新課題——醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測[J].中國醫(yī)療器械信息,2003,9(2): 4-6.