韋莉莉 覃雪芳

根據(jù)產(chǎn)科麻醉的特點(diǎn)，即要滿(mǎn)足手術(shù)要求，又要保證母子安全。如果麻醉選擇和管理不當(dāng)，極易因麻醉循環(huán)系統(tǒng)紊亂而使產(chǎn)婦和胎兒面臨危險(xiǎn)，甚至危及生命。筆者通過(guò)去氧腎上腺素微量泵維持方法，來(lái)觀察其對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)期間血液循環(huán)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6-11月在本院行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦100例，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。產(chǎn)婦孕足月、ASA I～I(xiàn)I級(jí)、身高150～168 cm、體重55～85 kg，年齡18～34歲。無(wú)腰椎穿刺禁忌證，排除妊娠高血壓、糖尿病，凝血功能障礙，嚴(yán)重心肺功能不全者。將其隨機(jī)分為兩組，每組50例。F組泵入去氧腎上腺素25～100 μg/min（將去氧腎上腺素5 mg加生理鹽水稀釋至50 mL），M組為對(duì)照組，根據(jù)血壓下降程度，靜注麻黃堿5 mg。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。入室后常規(guī)吸氧，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)護(hù)心電圖、心率、收縮壓、舒張壓、脈搏、血氧飽和度。產(chǎn)婦安靜平臥10 min后，每隔3分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓，連續(xù)監(jiān)測(cè)3次，計(jì)算測(cè)量平均值作為基礎(chǔ)值，建立靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)前快速輸注6%羥乙基淀粉300～500 mL，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，采用腰-硬聯(lián)合麻醉，選擇L3～4間隙為穿刺點(diǎn)，見(jiàn)腦脊液流出，確認(rèn)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜外腔后注入0.5%等密度布比卡因8 mg，注藥速度0.2 mL/s，退出腰穿針，再向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3.0 cm，待產(chǎn)婦平臥后，測(cè)試麻醉平面，控制麻醉平面在T6水平以下。如麻醉平面低于T8，從硬膜外導(dǎo)管追加2%利多卡因5 mL[1]。F組在鞘內(nèi)注射局麻藥即刻開(kāi)始用微量泵持續(xù)泵入25～100 μg/min去氧腎上腺素，將血壓維持在基礎(chǔ)值[2]。M組視麻醉期間血壓下降程度靜推麻黃堿（SBP>20%者靜注麻黃堿5 mg），如果未能糾正血壓維持于基礎(chǔ)值可繼續(xù)再用麻黃堿5 mg，直至恢復(fù)正常范圍。兩組如果心率小于55次/min，靜注阿托品0.25～0.5 mg[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄腰麻5 min后麻醉平面，腰-硬聯(lián)合麻醉前 5 min（T0）、麻醉后 5 min（T1）、10 min（T2）、胎兒娩出后5 min（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）時(shí)的心率、收縮壓、舒張壓、脈搏和血氧飽和度，記錄惡心、嘔吐發(fā)生情況及新生兒生后Apgar評(píng)分與胎兒娩出即刻臍靜脈血血?dú)夥治鲋笜?biāo)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、麻醉平面、新生兒Apgar評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 產(chǎn)婦血壓、心率變化 F組血壓在T1～T4時(shí)點(diǎn)與M組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），F(xiàn)組血壓各時(shí)點(diǎn)與T0比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），心率在T1～T2時(shí)點(diǎn)稍有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。M組血壓在T1～T3時(shí)點(diǎn)顯著下降，與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），心率在T1時(shí)減慢（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦血壓和心率的變化（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦血壓和心率的變化（±s）

*與M組比較，P<0.05，△與本組T0時(shí)比較，P<0.05

組別 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 F組（n=50） SBP（mm Hg） 118±9 110±14* 112±11* 108±11* 115±9*DBP（mm Hg） 76±10 75±10* 73±11* 75±10* 73±9 HR（次 /min） 85±10 75±11 79±10 80±10 78±8 M組（n=50） SBP（mm Hg） 115±10 95±13△ 98±10△ 100±10△ 105±10 DBP（mm Hg） 78±9 60±10△ 65±10△ 68±9△ 72±10 HR（次/min） 88±9 65±12△ 85±15 85±10 79±10

2.3 兩組惡心嘔吐發(fā)生率及輸液量、失血量比較F組惡心、嘔吐明顯低于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組輸液量、失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組惡心、嘔吐、術(shù)中輸液量、失血量比較

2.4 兩組新生兒臍靜脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），F(xiàn)組新生兒臍靜脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，pH值、BE值較M組高，PaCO2低于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒臍帶靜脈血?dú)夥治觯ā纒）

表3 兩組新生兒臍帶靜脈血?dú)夥治觯ā纒）

*與M組比較，P<0.05

組別 pH PaCO2 BE PaO2 F 組（n=50） 7.32±0.05* 49.5±5.25*-0.75±1.50* 18.2±0.8 M組（n=50） 7.23±0.06 52.7±8.5 -3.20±3.00 16.9±0.9

3 討論

腰-硬聯(lián)合阻滯，為國(guó)外剖宮產(chǎn)常用的麻醉方法之一，該法發(fā)揮了腰麻與硬膜外聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)，減小了局麻藥用量和骶神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生，縮短了單純硬膜外阻滯的潛伏期，麻醉起效快，具有良好的鎮(zhèn)痛和肌松作用，效果確切[5]。在國(guó)內(nèi)亦已開(kāi)展，且廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在剖宮產(chǎn)手術(shù)中。剖宮產(chǎn)手術(shù)中低血壓是腰麻后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，加上孕婦生理解剖的改變及術(shù)前禁食，低血壓發(fā)生率達(dá)25%～75%[6]。嚴(yán)重低血壓可引起產(chǎn)婦惡心嘔吐、頭暈、循環(huán)衰竭，甚至心跳驟停，還可減少子宮、胎盤(pán)血流量，導(dǎo)致胎兒缺氧，酸中毒，中樞神經(jīng)損害等，影響產(chǎn)婦和胎兒的安全[7]。因此，預(yù)防腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中的低血壓是每個(gè)麻醉醫(yī)生必須面臨的焦點(diǎn)問(wèn)題。影響剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的主要原因：腰麻后交感神經(jīng)被阻滯，外周血管擴(kuò)張，子宮對(duì)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈的壓迫，大量血液淤積在靜脈系統(tǒng)，回心血量減少，心輸出量減少，血壓下降。腰麻阻滯起效快，研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的循環(huán)改變?cè)诼樽砗?～9 min時(shí)最顯著[8]，根據(jù)這一特點(diǎn)，維持血壓循環(huán)穩(wěn)定是腰硬聯(lián)合麻醉下產(chǎn)婦安全性的重要之一。術(shù)中需要給予血管收縮藥來(lái)維持血壓。早期麻黃堿是維持產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的首選血管收縮藥[9]。麻黃堿是α、β受體激動(dòng)藥，可直接激動(dòng)腎上腺素受體，還可通過(guò)促進(jìn)腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，而直接激動(dòng)腎上腺素受體，使心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，從而增加心排血量來(lái)維持血壓。但在隨后的研究顯示，麻黃堿可通過(guò)胎盤(pán)激動(dòng)胎兒腎上腺素受體，引起胎兒代謝增快，促進(jìn)葡萄糖無(wú)氧酵解，從而引起胎兒出現(xiàn)不同程度的酸中毒[10]。由于麻黃堿在維持血壓穩(wěn)定的同時(shí)心率增快，心肌耗氧量增加，以及胎兒在宮內(nèi)酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，因此使得很多麻醉醫(yī)生認(rèn)為其不能成為預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)低血壓的最佳選擇[11]。而目前對(duì)于α受體激動(dòng)劑去氧腎上腺素的研究越來(lái)越多。臨床研究表明，去氧腎上腺素持續(xù)泵入對(duì)維持剖宮產(chǎn)術(shù)中血壓和新生兒酸堿平衡比麻黃堿好，已被推薦作為預(yù)防和治療腰麻剖宮產(chǎn)后低血壓的一線(xiàn)血管收縮藥[12]。去氧腎上腺素，一方面興奮α受體，使小動(dòng)靜脈收縮，增加外周阻力，使回心血量增加，從而使血壓增高；另一方面對(duì)心肌無(wú)興奮作用，不使心肌耗氧量增加，有利于心臟的保護(hù)和心肌缺氧的改善[13]。靜脈應(yīng)用去氧腎上腺素在預(yù)防產(chǎn)婦低血壓同時(shí)反射性減慢心率，還可降低胎盤(pán)血管阻力，增加胎盤(pán)血流灌注，不易導(dǎo)致胎兒酸中毒，且降低惡心、嘔吐發(fā)生率[11]。

本組研究使用去氧腎上腺素劑量和給藥方法參照文獻(xiàn)[14]，觀察結(jié)果顯示，對(duì)照組分次靜注麻黃堿后心率增快，血壓忽高忽低，不能有效維持循環(huán)穩(wěn)定，容易引起胎兒出現(xiàn)不同程度的酸中毒。而F組使用去氧腎上腺素25～100 μg/min持續(xù)泵注，沒(méi)有一例發(fā)生低血壓，術(shù)中血壓穩(wěn)定，不增加心率，惡心、嘔吐發(fā)生率低，不影響新生兒臍帶血?dú)夥治觥?/p>

綜上所述，去氧腎上腺素持續(xù)靜脈泵入能很好地穩(wěn)定血液循環(huán)，對(duì)減少母體和胎兒的麻醉意外和并發(fā)癥是安全有效的。

[1]岳文燕. 去氧腎上腺素聯(lián)合不同液體對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)血液動(dòng)力學(xué)的影響 [J]. 新疆醫(yī)學(xué)，2013，43（8）：79-80.

[2]蔣衛(wèi)清，鮑紅光，高玉潔，等. 膠體液預(yù)擴(kuò)容聯(lián)合預(yù)注血管活性藥對(duì)產(chǎn)婦腰-硬聯(lián)合麻醉后血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（12）：964-967.

[3]駱智宇，莫惠飛，李斌. 去氧腎上腺素、麻黃素對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)母嬰的影響[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（1）：61-64.

[4]鄭達(dá)明. 去氧腎上腺素聯(lián)合預(yù)負(fù)荷液預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉后剖宮產(chǎn)母嬰影響[J]. 中國(guó)醫(yī)療前沿，2011，6（13）：28-29.

[5]張寧平，潘志強(qiáng).腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志， 2011 ， 4 （16） ： 37-38.

[6]Willianson w， Burks D，Pipkin J，et al. Effect of timing of fluid bolus onreduction of spinal-lnduced bypotension in patients undergoing elective cesarean delivery[J].AANA Journal，2009，77（2）：130-136.

[7]劉利佳，王秀菊，鄢平. 小劑量去氧腎上腺素、甲氧明、麻黃素和輸注經(jīng)乙基淀粉對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉制宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的預(yù)防[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（20）：93-95.

[8]權(quán)哲峰，池萍，田航.腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中去氧腎上腺素與麻黃堿對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和胎兒酸堿值的影響[J/CD].中華麻醉醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（7）：2056-2058.

[9]李剛，簡(jiǎn)道林，羅興均.麻黃堿及甲氧明用于剖宮產(chǎn)腰麻低血壓的防治[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（7）：684-686.

[10]唐在榮，徐知菲，金峰，等.預(yù)注去氧腎上腺素與麻黃堿 對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒血?dú)獾挠绊慬J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（12）：1234-1235.

[11]王建波，張慶，鄭紅，等.麻黃堿和去氧腎上腺素用于防治脊椎－硬膜外聯(lián)合麻醉下破宮產(chǎn)術(shù)患者低血壓時(shí)對(duì)臍動(dòng)脈血流和胎兒的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（3）：377-378.

[12]王猛，韓傳寶，錢(qián)燕寧.麻黃堿與去氧腎上腺素對(duì)腰麻剖宮產(chǎn)婦及新生兒的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（8）：664-666.

[13]李龍柏，程金鑾，陳秀芹. 預(yù)注去氧腎上腺素在腰-硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2013，33（34）：7195-7196.

[14]何亞軍，譚憲湖，劉敬臣.不同速率去氧腎上腺素預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦低血壓的效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2013，53（17）：68-70.