覃亦偉

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是目前分娩嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在我國是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%，是產(chǎn)科現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治的重要課題[1]。在產(chǎn)科出血的常見病因中，胎盤因素約占20%，常是由于胎盤粘連和胎盤部分植入造成的，如何快速、有效和安全的止血是搶救產(chǎn)后出血成功的關(guān)鍵[2]。既往治療多采用單純宮腔水囊壓迫，本研究運(yùn)用云南白藥的止血抗炎機(jī)制，結(jié)合宮腔水囊壓迫治療胎盤胎膜殘留性產(chǎn)后出血，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2014年1月南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心收治的因胎盤殘留原因所致產(chǎn)后出血患者68例。年齡24～42歲，平均（30±5）歲，68例患者均達(dá)到產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，陰道出血量超過800 mL，平均（650±220）mL，經(jīng)B超檢查確診由于胎盤殘留引起，殘留胎盤面積>3 cm。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（單純水囊組，n=32）和試驗(yàn)組（云南白藥紗布?jí)|+水囊組，n=36），入選患者均無云南白藥過敏史及嚴(yán)重內(nèi)科合并癥。出血早期均先采用按摩子宮、加大縮宮素劑量，無效。

1.2 方法 首先兩組患者均經(jīng)陰放置時(shí)先插尿管測(cè)量尿量，取截石位，窺陰器或陰道拉鉤暴露宮頸，在無菌操作下，置入水囊，試驗(yàn)組加用外部折疊4～6層用云南白藥20 g+生理鹽水50 mL的液體浸潤(rùn)的無菌紗布?jí)|，以不影響水囊擴(kuò)張為宜，面積10 cm ×10 cm，于水囊側(cè)胎盤胎膜殘留處貼敷。將兩組均送至宮底部，用50 mL注射器經(jīng)注水口緩慢注入生理鹽水400～500 mL，通過宮頸未見出血，說明填塞已成功，無需再注入液體。將末端折起扎緊并包裹浸有甲硝唑注射液的紗布卷塞于陰道內(nèi)，確保水囊位置不變。兩組均重點(diǎn)觀察出血情況，嚴(yán)密觀察生命體征、宮底高度、子宮出血情況。常規(guī)應(yīng)用足量廣譜抗生素3～5 d預(yù)防感染，靜脈注射宮縮劑、止血?jiǎng)?，糾正貧血，抗休克治療，保持外陰清潔。宮腔水囊留置12 h后，如果出血明顯減少，則每10分鐘自水囊抽水30～50 mL，觀察10 min，出血量<10 mL，可逐漸抽水直至取出水囊。如出血量10～20 mL，觀察1 h后如無出血可繼續(xù)抽水。如出血量>20 mL，立即注水30～50 mL，觀察2 h后無出血再繼續(xù)抽水，最晚24 h 取出水囊[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 操作所需時(shí)間、止血顯效時(shí)間、留置時(shí)間；取出過程陰道出血量、取出后12、24 h陰道出血量；血性惡露持續(xù)時(shí)間、1周內(nèi)殘留物排除（<3 cm）及產(chǎn)褥病率。陰道出血量估計(jì)按稱重法計(jì)算（1.05 g=1 mL）[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組操作所需時(shí)間、止血顯效時(shí)間、留置時(shí)間比較 兩組操作時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組止血顯效時(shí)間及留置時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組操作所需時(shí)間、止血顯效時(shí)間、留置時(shí)間比較（±s）

表1 兩組操作所需時(shí)間、止血顯效時(shí)間、留置時(shí)間比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P<0.01

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2.2 兩組間取出過程陰道出血量、取出后12 h、24 h陰道出血量比較 兩組24 h留置出血量、取出過程陰道出血量、取出后12 h、24 h陰道出血量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組取出過程陰道出血量、取出后12 h、24 h陰道出血量比較（±s）mL

表2 兩組取出過程陰道出血量、取出后12 h、24 h陰道出血量比較（±s）mL

*與對(duì)照組比較，P<0.01

組別 24 h留置出血量 陰道出血量取出過程 取出后12 h 取出后24 h對(duì)照組（n=32）965.94±17.55 35.21±2.52 22.98±2.54 13.55±0.54試驗(yàn)組（n=36）880.21±12.53* 14.67±1.13* 8.05±1.46* 3.27±0.21*

2.3 兩組血性惡露持續(xù)時(shí)間、1周內(nèi)殘留物排除（<3 cm）及產(chǎn)褥病率比較 兩組血性惡露持續(xù)時(shí)間、1周內(nèi)殘留物排除及產(chǎn)褥病率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表 3。

表3 兩組血性惡露持續(xù)時(shí)間、1周內(nèi)殘留物排除（<3 cm）及產(chǎn)褥病率比較（±s）

表3 兩組血性惡露持續(xù)時(shí)間、1周內(nèi)殘留物排除（<3 cm）及產(chǎn)褥病率比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P<0.01

組別 血性惡露持續(xù)時(shí)間（d）1周內(nèi)殘留物排除產(chǎn)褥病率（%）對(duì)照組（n=32）10.45±1.17 27.43±1.69 81±1.5試驗(yàn)組（n=36）7.82±0.96* 31.05±0.57* 33±2.0*

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科急危重癥中最為常見的一種疾病，若處理不及時(shí)或不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命[5]。胎盤殘留引起的產(chǎn)后出血多是由于胎盤剝離面殘留血管出血和由于胎盤殘留引起宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血，常規(guī)在出血量>800 mL推薦使用宮腔內(nèi)水囊壓迫止血，水囊填塞宮腔是利用球囊流體靜力學(xué)的原理，通過水囊內(nèi)的壓力超過子宮血管內(nèi)壓力，迫使接近水囊壁的血管閉鎖，而壓迫子宮靜脈竇而達(dá)到止血目的[6]。胎盤胎膜殘留性產(chǎn)后出血應(yīng)用宮腔水囊壓迫止血正是常規(guī)治療的一種有效方法，宮腔水囊壓迫止血法是通過導(dǎo)管注水使水囊逐漸增大，對(duì)宮腔產(chǎn)生一定的壓力和機(jī)械性刺激，壓迫宮腔創(chuàng)面，促使子宮收縮而止血，同時(shí)通過宮腔水囊壓迫，迫使接近水囊的宮壁血管閉鎖，使宮體部達(dá)到物理止血的目的。水囊壓迫使整個(gè)宮腔充分?jǐn)U張，宮腔壓力高于動(dòng)脈壓，壓迫子宮內(nèi)膜表面的靜脈滲血，使出血停止或減少；同時(shí)宮腔擴(kuò)張刺激子宮肌層反射性引起子宮收縮，起到止血的作用[7]。

本研究中對(duì)照組采用單純水囊壓迫，試驗(yàn)組在應(yīng)用水囊壓迫同時(shí)加用云南白藥紗布?jí)|[8]，因?yàn)樵颇习姿帪橹谐伤?，具有止血、消炎、愈?chuàng)、活血化瘀的功效，作用于創(chuàng)面能誘導(dǎo)血小板的釋放和聚集[9]，縮短出、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，且能抑制炎性物質(zhì)的釋放。產(chǎn)后出血主要為子宮創(chuàng)面大出血，用浸有云南白藥的紗布?jí)|加水囊填塞壓迫宮腔，紗布?jí)|與子宮內(nèi)膜胎盤胎膜殘留處充分接觸[10]，云南白藥直接作用于出血?jiǎng)?chuàng)面并迅速吸收，促使血液凝固，加速止血，不會(huì)出現(xiàn)血管內(nèi)異常凝血。水囊膨脹壓迫宮壁減少了內(nèi)膜表面靜脈滲血，且壓迫面積廣泛，不會(huì)殘留死腔造成隱性出血，也不影響子宮的節(jié)律性收縮[11]。

在本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組操作所需時(shí)間為（147.56±21.75）s，試驗(yàn)組為（144.23±26.61）s，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而試驗(yàn)組止血顯效時(shí)間為（217.83±22.56）s，留置時(shí)間為（13.34±1.25）h，24 h留置出血量為（880.21±12.53）mL，取出過程陰道出血量為（14.67±1.13）mL，取出后12、24 h陰道出血量分別為（8.05±1.46）mL、（3.27±0.21）mL，血性惡露持續(xù)時(shí)間為（7.82±0.96）d，1周內(nèi)殘留物排除（<3 cm）為（31.05±0.57），產(chǎn)褥病率為（33±2.0）%，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。說明試驗(yàn)組止血效果明顯，在留置時(shí)間和住院時(shí)間方面明顯縮短，可降低子宮感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，兩種方法均能及時(shí)地控制胎盤殘留性產(chǎn)后出血，而云南白藥結(jié)合宮腔水囊壓迫止血操作更有效快速[12]，可在短時(shí)間內(nèi)控制出血，術(shù)后易于觀察出血情況，且并發(fā)癥少[13]。云南白藥結(jié)合宮腔水囊壓迫止血是一種簡(jiǎn)便有效的止血方法[14]，對(duì)于治療胎盤因素所致的產(chǎn)后出血效果良好[15-17]，且操作簡(jiǎn)單、取材方便、費(fèi)用低廉、起效快、無不良反應(yīng)，值得在產(chǎn)科臨床予以推廣使用。

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