余高斌 金顯峰

胃癌是普外科常見(jiàn)疾病，是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。目前，手術(shù)治療仍是胃癌的主要治療手段，傳統(tǒng)采用開(kāi)腹手術(shù)的方式，手術(shù)創(chuàng)傷較大，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，腹腔鏡在臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大[2]。本研究監(jiān)測(cè)采取腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療的胃癌患者的血清胃饑餓素和炎性細(xì)胞因子水平，探討腹腔鏡胃癌手術(shù)對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響，希望能為減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)造成的機(jī)體損傷提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年6月在本院行胃癌根治手術(shù)的患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為開(kāi)腹手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)展期胃癌的診斷符合WHO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)病理證實(shí)；（2）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）無(wú)嚴(yán)重的心肺功能障礙，無(wú)免疫系統(tǒng)疾??；（4）術(shù)前、術(shù)后未接受放化療等輔助性治療；（5）病歷及隨訪資料完備。其中開(kāi)腹手術(shù)組50例：男29例，女21例；平均年齡（65.36±10.37）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（24.34±2.38）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期18例，Ⅲ期24例；腹腔鏡手術(shù)組50例：男31例，女19例；平均年齡（65.83±11.03）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（24.21±2.27）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期28例。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、TNM分期等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均在知情同意書(shū)上簽字。

1.2 方法 所有手術(shù)均由本科同一組手術(shù)醫(yī)師完成，對(duì)照組給予傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)方式，觀察組給予腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。術(shù)后禁飲食，經(jīng)靜脈補(bǔ)液[3]。記錄兩組的手術(shù)指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院天數(shù)。分別于術(shù)前及術(shù)后24 h采集患者5 mL空腹血，離心取上層血清，采用放射免疫法檢測(cè)血清胃饑餓素水平（試劑盒由美國(guó)強(qiáng)生公司提供）；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）水平（試劑盒由上海生物制制品所提供）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較檢驗(yàn)分析采用 x2檢驗(yàn)；手術(shù)指標(biāo)和各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等計(jì)量資料均以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后72 h內(nèi)無(wú)并發(fā)生癥發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)組，術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院天數(shù)均明顯少于開(kāi)腹手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （1）術(shù)前兩組患者的血清胃饑餓素、CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（2）兩組術(shù)后24 h血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明顯高于術(shù)前，術(shù)后24 h達(dá)最高值，術(shù)后24 h開(kāi)腹手術(shù)組炎性細(xì)胞因子水平明顯高于腹腔鏡手術(shù)組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.837、2.904、2.671、2.802、6.374，P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后排氣時(shí)間（d） 住院天數(shù)（d）開(kāi)腹手術(shù)組（n=50） 123.24±22.46 196.82±45.57 3.69±1.73 14.73±3.99腹腔鏡手術(shù)組（n=50） 162.37±37.84 31.27±7.33 2.04±0.87 10.32±2.21 t值 2.238 2.874 2.136 2.104 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后24 h炎性細(xì)胞因子水平比較（±s）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后24 h炎性細(xì)胞因子水平比較（±s）

*與同組術(shù)前比較，P<0.05；#與開(kāi)腹手術(shù)組術(shù)后24 h比較，P<0.05

組別 時(shí)間 CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） IL-6（pg/mL） IL-8（pg/mL） 胃饑餓素（μg/L）開(kāi)腹手術(shù)組（n=50） 術(shù)前 40.36±12.27 74.30±21.27 124.73±36.46 85.48±16.49 304.65±56.75術(shù)后 24 h 67.34±15.35* 158.45±43.36* 245.62±63.77* 213.32±43.36* 509.46±105.75腹腔鏡手術(shù)組（n=50） 術(shù)前 41.35±12.74 75.48±22.34 130.35±33.29 89.73±16.90 308.83±59.46術(shù)后 24 h 50.24±14.47*# 97.35±34.55*# 189.39±52.37*# 145.64±23.48*# 388.64±67.86

3 討論

胃癌（Carcinoma of the rectum）是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)切除是胃癌主要治療手段[4]。隨著腹腔鏡設(shè)備器械的發(fā)展以及操作技術(shù)的成熟，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)獲得臨床廣泛關(guān)注。目前，大部分學(xué)者均認(rèn)同手術(shù)原則為腹腔鏡治療胃癌應(yīng)遵循的基本原則[5]，即（1）腫瘤的完整切除；（2）足夠的切緣；（3）無(wú)瘤操作技術(shù)；（4）徹底的淋巴結(jié)清掃。Beynon等[6]學(xué)者將TME與LTME 的手術(shù)情況進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)在手術(shù)范圍和手術(shù)的徹底性上無(wú)顯著差異。以往有研究報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量要大于開(kāi)腹手術(shù)，分析原因可能與手術(shù)操作不熟練有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院天數(shù)方面均明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)組（P<0.05），充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，這與手術(shù)醫(yī)師對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的熟悉，熟練的操作技術(shù)及超聲刀等器械的應(yīng)用有關(guān)。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體對(duì)內(nèi)外界環(huán)境刺激所產(chǎn)生的一種生理反應(yīng)[7]。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)主要表現(xiàn)為炎性反應(yīng)[8]。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)腹膜受損傷后，人體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞釋放大量的TNF-α，炎癥連鎖反應(yīng)被啟動(dòng)，釋放出IL-1、IL-6、IL-8、前列腺素（PG）、血小板激活因子（PAM）、白三烯（LTD4/LTC4）等炎性細(xì)胞因子[9]。CRP是一種應(yīng)激指示因子，是由IL-6誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，是反映機(jī)體組織損傷程度的早期敏感指標(biāo)[10]。研究證明，手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)期，上述炎性細(xì)胞因子的水平與所行手術(shù)創(chuàng)傷的大小呈正相關(guān)性[11]。腹腔鏡手術(shù)也會(huì)給機(jī)體帶來(lái)了一定程度的創(chuàng)傷，但是與開(kāi)腹手術(shù)相比，其創(chuàng)傷小，對(duì)人體的生理功能干擾小，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)輕。肖君等[12]學(xué)者報(bào)道腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度明顯低于開(kāi)腹手術(shù)。竇曉青等[13]學(xué)者將腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)和小切口手術(shù)比較，也獲得了相同的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組術(shù)后TNF-α、IL-6、IL-8及CRP均明顯升高，且均在術(shù)后24 h達(dá)到峰值，腹腔鏡手術(shù)組各炎性細(xì)胞因子水平均明顯低于開(kāi)腹手術(shù)組，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后應(yīng)激炎性反應(yīng)輕。

胃饑餓素（Ghrelin）是一種胃腸激素，早在1999年由美國(guó)的Kojima發(fā)現(xiàn)，其主要由胃分泌，具有促生長(zhǎng)激素及刺激食欲、增加體重、調(diào)節(jié)能量代謝、調(diào)節(jié)血糖水平、增強(qiáng)心功能、降血壓及影響生殖等廣泛的生物學(xué)作用[14]。近年來(lái)關(guān)于胃饑餓素生物學(xué)作用的研究取得了不少成果，其對(duì)免疫功能的影響獲得廣泛關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α、IL-1β、IL-6等炎性細(xì)胞因子可以促進(jìn)胃黏膜內(nèi)分泌腺細(xì)胞分泌胃饑餓素，當(dāng)胃饑餓素水平升高到一定程度后，與生長(zhǎng)激素釋放促分泌素受體（GHSR）結(jié)合，以一種劑量依賴的方式反過(guò)來(lái)抑制由瘦蛋白誘導(dǎo)的炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，產(chǎn)生抗炎作用[15]。

本研究結(jié)果顯示胃癌手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)期患者血清中TNF-α、IL-1β、IL-6及CRP等炎性細(xì)胞因子水平顯著升高，在術(shù)后24 h時(shí)達(dá)到峰值，此時(shí)血清中的胃饑餓素水平也達(dá)到峰值，腹腔鏡手術(shù)組患者的血清炎性因子和胃饑餓素水平均明顯低于開(kāi)腹手術(shù)組，分析原因與TNF-α、IL-6、IL-8等炎性細(xì)胞因子促進(jìn)胃饑餓素的分泌，而腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)小，應(yīng)激反應(yīng)輕有關(guān)。綜上所述，筆者認(rèn)為胃癌腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，應(yīng)激反應(yīng)輕，值得在有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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