金澤高 程杰

下頜骨骨折是臨床上頜面部骨折較為常見的類型，約占頜面骨折的2/3左右[1]，目前，該骨折類型最常用的治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定，可以較好地使骨折恢復(fù)其生理解剖位置，從而迅速實(shí)現(xiàn)外形和咀嚼功能的恢復(fù)[2-3]。傳統(tǒng)方法進(jìn)行復(fù)位時(shí)采取口外法，該方法可以較好地進(jìn)行充分的暴露，對于合并有皮膚創(chuàng)傷的下頜骨開放性骨折具有較好的效果，然而對于閉合性骨折，則可能造成皮膚遺留瘢痕，影響患者外觀，同時(shí)可能傷及面部神經(jīng)[4]，而口內(nèi)入路則可以較好地進(jìn)行避免，但是，當(dāng)骨折位于下頜角部時(shí)，實(shí)現(xiàn)在口內(nèi)操作完成內(nèi)固定則比較困難[5]，因此，本研究應(yīng)用transbuccal trochar器材進(jìn)行口內(nèi)切開復(fù)位內(nèi)固定治療單純下頜骨角部骨折，并與口外法進(jìn)行比較，以期為臨床實(shí)踐提供基礎(chǔ)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年2月在本院口腔科擇期行手術(shù)治療的單純下頜骨角部骨折患者48例，其中，男33例，女15例，平均年齡（35.6±8.4）歲，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，同時(shí)排除下頜角部粉碎性骨折患者及合并下頜開支體部或髁狀突骨折患者。在征得患者知情同意基礎(chǔ)上，將患者分為口內(nèi)入路組和口外入路組，其中，口內(nèi)入路組26例，采取應(yīng)用transbuccal trochar器材口內(nèi)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療，口外入路組22例，采取口外入路切口復(fù)位內(nèi)固定治療，兩組患者性別、年齡、骨折部位及嚴(yán)重程度等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比，所有患者術(shù)前均進(jìn)行知情同意。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均進(jìn)行影像學(xué)檢查及相關(guān)輔助檢查以明確診斷，了解骨折部位和嚴(yán)重程度。兩組患者均采取相同的麻醉方法，口外入路組：常規(guī)行下頜升支后緣或頜下切口，將咬肌從下頜骨下緣往上翻起，使下頜骨骨面和骨折線充分顯露，采取頜間牽引讓咬合進(jìn)行復(fù)位后，進(jìn)行小型鈦板內(nèi)固定。操作完成后對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，對切口進(jìn)行逐層縫合，常規(guī)進(jìn)行抗生素預(yù)防感染?？趦?nèi)入路組：順著升支前緣到外斜線將黏膜和肌層切開，到達(dá)骨膜，將骨膜剝離使骨折線充分顯露，將骨折斷端松解后給予復(fù)位，咬合復(fù)位后用結(jié)扎絲進(jìn)行固定。將鈦板弧度進(jìn)行調(diào)整，讓鈦板外形和骨面相吻合。將鈦板放于下頜升支后緣及外斜線表面，以促進(jìn)下頜骨張力帶恢復(fù)，同時(shí)避免鉆孔時(shí)累及下牙槽神經(jīng)管及牙根。于鈦板相對應(yīng)的頰部用尖刀片沿著皮紋作長約3 mm的小切口，經(jīng)切口將帶有手柄及封閉器的套管針進(jìn)行穿刺，穿刺部位要適當(dāng)與下頜骨下緣靠近，使穿刺針貫穿全層軟組織到達(dá)骨面，將套管針取出后，將transbuccal trochar器材（COMPACT Combi 2.0 系統(tǒng)，購自瑞士Synthes公司）安放好。經(jīng)鉆套用鉆頭進(jìn)行鉆孔，經(jīng)套管用螺絲刀將螺絲固定。經(jīng)口內(nèi)放置接骨板，根據(jù)需要盡量將套管利用組織彈性進(jìn)行小范圍內(nèi)角度及位置的調(diào)整以進(jìn)行鉆孔和固定，以減少穿刺的次數(shù)。固定完畢后將套管抽出，進(jìn)行創(chuàng)面沖洗，采用口褥加間斷縫合口內(nèi)切口，利用可吸收線進(jìn)行口外切口間斷縫合。進(jìn)行常規(guī)抗生素預(yù)防感染，行流質(zhì)飲食，進(jìn)行必要的口腔護(hù)理。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、骨折愈合情況，術(shù)后3個(gè)月對患者進(jìn)行復(fù)查，比較兩組患者術(shù)后張口度和咬合關(guān)系，以及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用 x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)情況 口內(nèi)入路組患者手術(shù)時(shí)間為（53.7±10.3）min，口外入路組患者手術(shù)時(shí)間為（62.8±11.5）min，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.923，P=0.003）。術(shù)后3個(gè)月對患者進(jìn)行復(fù)查，所有患者X線片顯示骨折線對位良好，咬合關(guān)系恢復(fù)較佳，面部未出現(xiàn)明顯改變，兩組患者術(shù)前張口度相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組患者張口度均較術(shù)前有明顯改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后兩組患者張口度相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 口內(nèi)入路組患者中有2例（7.7%）術(shù)后出現(xiàn)傷口裂開并發(fā)感染，經(jīng)積極抗感染治療后達(dá)到甲級愈合，其余患者傷口均未出現(xiàn)感染為甲級愈合；口外入路組患者中5例（22.7%）術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性的面癱，3個(gè)月復(fù)查時(shí)均已恢復(fù)；兩組患者相比，口外入路組患者術(shù)后面癱和面部瘢痕發(fā)生率均高于口內(nèi)入路組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表1 兩組患者術(shù)后隨訪張口度恢復(fù)情況（±s） mm

表1 兩組患者術(shù)后隨訪張口度恢復(fù)情況（±s） mm

組別 術(shù)前張口度 術(shù)后張口度 t值 P值口內(nèi)入路組（n=26）17.3±6.9 38.4±4.8 11.643 0.000口外入路組（n=22）18.1±7.1 37.2±5.3 11.816 0.000 t值 0.384 1.668 P值 0.351 0.051

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 例（%）

3 討論

下頜角部骨折約占下頜骨骨折的35%左右，是下頜骨骨折的好發(fā)部位[6-7]，臨床上主要的治療方法是進(jìn)行頜骨堅(jiān)固內(nèi)固定。在進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)傳統(tǒng)方法常采取口外切口，該入路手術(shù)視野暴露比較完全，復(fù)位時(shí)較為簡便，然而，該入路操作時(shí)需將皮膚、皮下組織和頸闊肌切開，當(dāng)腳部骨折時(shí)需將咬肌切開并將一段骨膜分離后才可以達(dá)到骨折部位，操作過程復(fù)雜且易誤傷面神經(jīng)，同時(shí)，術(shù)后面部會留有明顯的瘢痕，影響患者外觀[8-9]。而口內(nèi)入路則可以有效減少手術(shù)操作時(shí)間，降低手術(shù)創(chuàng)傷發(fā)生，切口較為隱蔽，不易傷及血管和神經(jīng)，但該入路對下頜角部操作較為困難[10]，因此，本研究采取transbuccal trochar器材以克服口內(nèi)入路不易到達(dá)角部的不足，取得了較好的臨床效果。

本研究顯示，口內(nèi)入路組患者手術(shù)時(shí)間顯著少于口外入路組患者（P<0.05），說明應(yīng)用transbuccal trochar器材進(jìn)行口內(nèi)切開能夠有效縮短患者治療時(shí)間，與鐘凡等[11]和丁衛(wèi)華等[12]研究結(jié)論相同。本研究顯示，所有患者X線片顯示骨折線對位良好，咬合關(guān)系恢復(fù)較佳，面部未出現(xiàn)明顯改變，術(shù)后兩組患者張合度均較術(shù)前有明顯改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后兩組患者張口度相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示應(yīng)用transbuccal trochar器材進(jìn)行口內(nèi)切開內(nèi)固定可以達(dá)到較好的術(shù)后恢復(fù)效果，與傳統(tǒng)口外入路無差別，臨床效果確切[13]。本研究顯示，口內(nèi)入路組患者中有2例（7.7%）術(shù)后出現(xiàn)傷口裂開并發(fā)感染，經(jīng)積極抗感染治療后達(dá)到甲級愈合，其余患者傷口均未出現(xiàn)感染為甲級愈合，說明采取口內(nèi)切口可以有效減少術(shù)中對組織損傷，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥，提高了患者愈合效果，與郭平等[14]報(bào)道結(jié)論相同。本研究顯示，口外入路組患者術(shù)后面癱和面部瘢痕發(fā)生率均高于口內(nèi)入路組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明應(yīng)用transbuccal trochar器材進(jìn)行口內(nèi)切開內(nèi)固定可以減少術(shù)中對面神經(jīng)的損傷，同時(shí)，切口較為隱蔽，降低了切口留疤對患者外觀的影響，取得了較好的美觀效果[15]。

綜上所述，應(yīng)用transbuccal trochar器材口內(nèi)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療單純下頜骨角部骨折可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)面神經(jīng)損傷和面部疤痕發(fā)生，改善了患者術(shù)后面部美觀，安全有效。

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