宋進(jìn)良 黃明輝 趙愛(ài)玲 李福 盧健 蔡偉

骨科患者的術(shù)后疼痛評(píng)分一般較高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者身心健康，降低患者的生活質(zhì)量[1]。行腰椎后路患者的術(shù)后急性疼痛較重，若不能有效控制，會(huì)發(fā)展為神經(jīng)病理性或混合性慢性疼痛，延長(zhǎng)臥床時(shí)間，增加了血栓、墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生概率。本科從2011年1月-2013年8月對(duì)行腰椎后路手術(shù)的患者采取超前鎮(zhèn)痛的方法，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共128例，男57例，女71例；其中腰椎間盤(pán)突出癥56例，腰椎骨折36例，腰椎管狹窄癥23例，退變性腰椎滑脫13例。均采取全身麻醉，手術(shù)方式為腰椎后路半開(kāi)窗髓核摘除、椎弓根復(fù)位內(nèi)固定、減壓、椎間或后外側(cè)植骨融合術(shù)。根據(jù)入院時(shí)間隨機(jī)分為治療組（A組）和對(duì)照組（B組）。所有患者入院后采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanalogue scale， VAS）評(píng)定并記錄結(jié)果，分值為0～10分，0為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇痛；排除長(zhǎng)期依賴止痛藥及神經(jīng)功能異常的患者。兩組術(shù)前VAS評(píng)分和年齡、性別以及體重等一般情況組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 A組：術(shù)前3 d口服塞來(lái)昔布，200 mg/次，2次/d，手術(shù)當(dāng)天停服1 d，持續(xù)服至術(shù)后14 d；切口周?chē)植拷?rùn)注射0.75%羅哌卡因（0.75%羅哌卡因10 mL+腎上腺素0.1 mg+生理鹽水50 mL）；術(shù)后傷口局部冰敷24 h。

B組：術(shù)后傷口局部冰敷24 h。根據(jù)情況給藥，當(dāng)疼痛評(píng)分為4～6分時(shí)，口服鹽酸曲馬多100 mg；當(dāng)疼痛評(píng)分>6分時(shí)，肌注鹽酸哌替啶50 mg。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后疼痛改善情況，術(shù)前、術(shù)后6 h、3 d、7 d的平臥靜止時(shí)VAS評(píng)分情況。（2）第一次平臥翻身、下地行走時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 x2檢驗(yàn)；若P<0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)后各個(gè)時(shí)間段的VAS評(píng)分均低于B組，見(jiàn)表1；A組第一次平臥翻身、下地行走時(shí)間也短于B組，見(jiàn)表2。

表1 術(shù)后不同時(shí)間平臥靜止VAS評(píng)分（±s） 分

表1 術(shù)后不同時(shí)間平臥靜止VAS評(píng)分（±s） 分

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d A 組（n=64） 4.17±0.38 2.33±0.48 1.83±0.59 B 組（n=64） 4.93±0.83 2.70±0.65 2.13±0.35 t值 4.6127 2.4833 2.3965 P值 0.0000 0.0159 0.0195

表2 術(shù)后平臥翻身、下地時(shí)間（±s） d

表2 術(shù)后平臥翻身、下地時(shí)間（±s） d

組別 平臥翻身 下地A 組（n=64） 1.93±0.45 3.80±0.41 B 組（n=64） 2.33±0.75 4.47±0.63 t值 2.4855 4.8755 P值 0.0158 0.0000

3 討論

臨床疼痛有炎性及神經(jīng)性兩種，炎性疼痛多是由于組織損傷導(dǎo)致，神經(jīng)性疼痛則是因神經(jīng)受損導(dǎo)致；臨床疼痛在損傷愈合后仍可持續(xù)較長(zhǎng)一段時(shí)間，其特點(diǎn)是痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)異常，有時(shí)出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，可影響至非損傷區(qū)。手術(shù)導(dǎo)致的局部創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致大量炎癥因子的釋放，激活損傷信號(hào)受體，通過(guò)周?chē)窠?jīng)，經(jīng)脊髓后角上傳中樞或通過(guò)免疫細(xì)胞的細(xì)胞因子作用于下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，最終引起疼痛。要達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，可通過(guò)減少周?chē)旅簟⒆铚Ω惺軅魅胍约敖档椭袠信d奮性三個(gè)途徑完成。

術(shù)后疼痛的病理生理學(xué)機(jī)制非常復(fù)雜，受多個(gè)外周和中樞的受體及感受器的影響，單一的鎮(zhèn)痛手段已不能滿足臨床的需要。所謂多模式鎮(zhèn)痛就是采用不同鎮(zhèn)痛手段干預(yù)術(shù)后疼痛，常見(jiàn)的包括術(shù)前教育、超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛、術(shù)后傷口冰敷以及鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛等，通過(guò)小劑量、多類(lèi)型藥物以及不同給藥途徑來(lái)實(shí)施鎮(zhèn)痛[6-8]。在圍手術(shù)期采用多種手段干預(yù)術(shù)后疼痛，不但能取得良好的鎮(zhèn)痛效果，而且能減少藥物的使用，尤其是傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案中阿片類(lèi)等藥物，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[9-12]。本研究就是根據(jù)臨床上不同的鎮(zhèn)痛方案，設(shè)計(jì)了以口服CO2抑制劑超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中切口周?chē)_哌卡因浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛以及術(shù)后冰敷的多模式鎮(zhèn)痛方案；多模式組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分在各個(gè)時(shí)間段均低于傳統(tǒng)組，第一次平臥翻身以及下地時(shí)間也少于傳統(tǒng)組，表明多模式鎮(zhèn)痛方案在腰椎后路手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用中取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

近年來(lái)臨床上關(guān)于多模式鎮(zhèn)痛的研究越來(lái)越多，積極采用多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛，減少阿片類(lèi)藥物的使用，在取得良好鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上減少藥物的副作用，是大家共同研究的目標(biāo)[13-14]。相對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究，對(duì)腰椎手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的研究重視不足，需要更多的臨床研究來(lái)提供更好鎮(zhèn)痛方案，緩解患者術(shù)后的疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率，縮短患者康復(fù)周期。

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