楊宇 傅光華 賴建平 郭鵬飛

隨著近年來(lái)腔內(nèi)泌尿外科的不斷發(fā)展，輸尿管鏡碎石取石術(shù)為治療輸尿管結(jié)石提供了有效的方法，其碎石成功率及結(jié)石排凈率明顯提高。本研究對(duì)不同體位下輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以探討改良截石位對(duì)輸尿管鏡下鈥激光治療上段輸尿管結(jié)石的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年3月-2014年1月宜賓市第一人民醫(yī)院輸尿管鏡下鈥激光碎石治療的上段輸尿管結(jié)石患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程>1周，既往ESWL（體外沖擊波碎石）治療失敗的單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者；（2）不適于ESWL或不愿意行體外沖擊波碎石、質(zhì)硬、局部停留時(shí)間較長(zhǎng)伴有炎性息肉包裹者；（3）無(wú)心、肝、肺等重要臟器明顯功能不全。（4）拒絕行開放手術(shù)或腹腔鏡下手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書及科研告知書。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石長(zhǎng)徑大于1.5 cm、合并心肺腦疾病、糖尿病、高血壓病、嚴(yán)重凝血功能障礙、未控制的泌尿道感染、嚴(yán)重尿路狹窄、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形、截石位困難等合并癥；按上述納入及剔除標(biāo)準(zhǔn)，最終共計(jì)120例患者入本次研究。按入院順序編號(hào)，隨機(jī)分為改良截石位A組（頭高、臀低、健側(cè)傾斜）、B組（頭高、臀低）和對(duì)照組C組（水平截石位組），各40例，A組年齡（38.7±13.4）歲，男12例，女28例，B組年齡（37.6±14.4）歲，男16例，女24例，C組年齡（38.6±15.1）歲，男19例，女21例。三組年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 使用德國(guó)Wolf 8.0/9.8F 硬質(zhì)輸尿管鏡及電視攝像系統(tǒng)，美國(guó)科醫(yī)人鈥激光，國(guó)產(chǎn)沈大脈沖水泵灌注。麻醉：連續(xù)腰麻+硬膜外聯(lián)合麻醉。體位：A組：頭高臀低、健側(cè)傾斜截石位，手術(shù)床頭高臀低略向下傾斜30°，手術(shù)床健側(cè)傾斜30°；B組：頭高臀低截石位，手術(shù)床頭高臀低略向下傾斜30°；C組：水平截石位。手術(shù)經(jīng)過(guò)：在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡，導(dǎo)絲不可預(yù)先進(jìn)入太深以防活動(dòng)度大的結(jié)石被推入腎盂、腎盞，進(jìn)鏡成功即調(diào)低灌注水壓以保持視野清晰為度，防結(jié)石被沖移位，直視下一路觀察輸尿管情況，如見(jiàn)輸尿管狹窄，則進(jìn)行輸尿管鏡或用輸尿管氣囊擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張、鈥激光內(nèi)切開，如仍不能繼續(xù)進(jìn)鏡，則留置雙J管結(jié)束手術(shù)，如見(jiàn)息肉、無(wú)法碎石，則將息肉切除或切開。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后采取蟲噬法碎石逐步從結(jié)石邊緣碎石，避免將結(jié)石擊碎后返入腎盂，鈥激光能量0.8 J，10 Hz；若發(fā)現(xiàn)結(jié)石或碎石活動(dòng)度大，可以套石藍(lán)插入自結(jié)石側(cè)方越過(guò)后張開阻擋結(jié)石上移，或以取石鉗將上移結(jié)石（尚未進(jìn)腎盂），拖向下方后再碎。碎石后常規(guī)留置輸尿管雙J管，4周后拔除。比較三組碎石時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間、單次碎石成功率（完全粉碎結(jié)石，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查結(jié)石基本完全排盡）和并發(fā)癥的發(fā)生、套石籃使用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，AB組與對(duì)照組間手術(shù)單次碎石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率采用 x2檢驗(yàn)，碎石時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間比較AC組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），BC組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），AB組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ABC三組手術(shù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。三組間住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AC組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），BC組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），AB組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ABC三組住院費(fèi)用逐漸增多。術(shù)后住院時(shí)間三組間方差分析，AC組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），BC組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），AB組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ABC組術(shù)后住院時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。見(jiàn)表1。

表1 三組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

表1 三組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 住院費(fèi)用（元） 術(shù)后住院時(shí)間（d）A 組（n=40） 37.825±12.7111 337.50±243.8 3.0±0.34 B 組（n=40） 39.950±12.4511 356.25±289.1 3.2±0.42 C 組（n=40） 42.875±12.4911 450.00±363.4 3.3±0.37

2.2 三組單次結(jié)石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、套石籃使用例數(shù)比較 三組間單次碎石成功率差異明顯，AC組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），BC組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），AB組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ABC組無(wú)石率逐漸降低。三組并發(fā)癥發(fā)生率明顯差異，AC組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），BC組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），AB組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ABC組并發(fā)癥發(fā)生率逐漸增加。三組在使用套石籃例數(shù)上逐漸增加。見(jiàn)表2。

表2 三組單次結(jié)石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、套石籃使用例數(shù)比較

3 討論

隨著檢查設(shè)備的進(jìn)展，對(duì)輸尿管結(jié)石診治水平的不斷提高。有報(bào)道超聲診斷輸尿管結(jié)石及其引導(dǎo)體外震波碎石治療，具有診斷明確、定位準(zhǔn)確、安全，可重復(fù)、操作方便、避免放射性輻射等特點(diǎn)，且術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后隨訪方便，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值[1]。螺旋CT三維重建能明確顯示輸尿管結(jié)石的位置和大小，有助于臨床及時(shí)準(zhǔn)確地制訂治療方案[2]，經(jīng)皮腎鏡組術(shù)后并發(fā)癥顯著高于腹腔鏡組，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)安全性高于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[3]，輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光碎石法是治療兒童腎和輸尿管上段結(jié)石安全有效的方法，可以作為ESWL治療失敗兒童患者的治療選擇[4]，輸尿管軟鏡鈥激光碎石是治療10～25 mm腎和輸尿管上段結(jié)石的安全有效的方法，其結(jié)石排凈率高、并發(fā)癥低，可以作為體外沖擊波碎石失敗和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘留結(jié)石的治療選擇[5]；輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石能快速消除患者痛苦，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，及碎石成功率和結(jié)石排凈率高的優(yōu)點(diǎn)[6]；對(duì)于直徑<2 cm、結(jié)石處炎癥肉芽組織多、結(jié)石下段無(wú)明顯梗阻的輸尿管上段結(jié)石，輸尿管鏡下鈥激光碎石治療仍是最好的選擇之一[7]，輸尿管鏡鈥激光碎石安全有效，具有操作簡(jiǎn)單、成功率高、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，而且可同期處理結(jié)石合并炎性息肉和狹窄，治療輸尿管上段結(jié)石鈥激光較氣壓彈道碎石具有一定的優(yōu)勢(shì)，可作為ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石首選治療方法[8-11]。隨著ESWL設(shè)備、硬質(zhì)輸尿管鏡、軟質(zhì)輸尿管鏡不斷改進(jìn)，在治療輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石中都取得了越來(lái)越好的療效。

由于本院暫時(shí)沒(méi)有輸尿管軟鏡，筆者設(shè)計(jì)臀低、健側(cè)傾斜體位的原理：腎臟的長(zhǎng)軸稍向外，兩腎呈“八”字形，腎盂位于腎門，內(nèi)下移行為輸尿管，根據(jù)腎臟的解剖特點(diǎn)，并利用重力作用，臀低位，使輸尿管往垂直方向移動(dòng)，使結(jié)石不易往上移動(dòng)，另外加上健側(cè)傾斜位，腎盂開口始終處于最低位置與腎盞位置間有一自然較大坡度，則使上移的結(jié)石不易進(jìn)入腎盂或腎盞。本次臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，由于A組采用了較好的體位，結(jié)石能對(duì)抗部分灌注液壓力，減少結(jié)石向上滑動(dòng)的幾率，減少套石藍(lán)的使用率，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率降低，提高單次碎石成功率。

《泌尿外科疾病診斷治療指南》指出輸尿管上段嵌頓性結(jié)石建議PCNL（經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)）可作為一線治療[12]，但是由于PCNL設(shè)備要求、技術(shù)要求高，及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率大，手術(shù)費(fèi)用高等因素，很多基層醫(yī)院無(wú)法開展。

陳文忠等[13]研究，輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率92.1%。輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光是處理輸尿管上段結(jié)石的有效手段，即便輸尿管結(jié)石進(jìn)入腎內(nèi)，也可一期處理，避免了額外的體外碎石操作。其無(wú)石率與本實(shí)驗(yàn)A組類似。黃麗儀等[14]報(bào)告，輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石安全、有效，同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理、密切觀察生命體征、保持引流通暢、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生是手術(shù)成功的保證。

綜上，采用頭高、臀低、健側(cè)傾斜截石位下經(jīng)輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石完全可以取代傳統(tǒng)截石位下經(jīng)輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石，成功率達(dá)92.5%，本實(shí)驗(yàn)A組方法亦達(dá)到與輸尿管軟鏡下鈥激光碎石相似效果，較單純頭高臀低位碎石成功率高；因軟性輸尿管鏡有操作（主要是進(jìn)鏡）難度大、價(jià)格昂貴、容易損壞等缺點(diǎn)，不易推廣。作者進(jìn)一步認(rèn)為頭高、臀低、健側(cè)傾斜截石位下經(jīng)輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石具有經(jīng)濟(jì)、高效、直觀、安全等優(yōu)越性，可同時(shí)治療合并的輸尿管狹窄及息肉[15]，根據(jù)患者具體情況，如結(jié)石大小、患者年齡等選擇好適合的病例[16]，對(duì)于缺少ESWL、腹腔鏡或經(jīng)皮腎鏡手段的醫(yī)院更為適合，或許改良截石位鈥激光碎石可以成為治療輸尿管上段結(jié)石的首選方法之一。

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