魏芳

急性闌尾炎是臨床外科最常見的疾病之一，同時(shí)也是最常見的急腹癥的發(fā)病因素之一。使用藥物保守療法是輕度闌尾炎患者首選治療策略，而對(duì)于中、重度闌尾炎的臨床效果往往差，需早期手術(shù)進(jìn)行闌尾切除治療才能保證治療效果和控制病情發(fā)展[1]，所以盡早診斷和確定治療策略對(duì)于急性闌尾炎患者意義重大。傳統(tǒng)的診斷方式為服用鋇餐透視、彩色多普勒等，診斷效率較不理想，往往導(dǎo)致急性闌尾炎的失治誤治，從而延誤患者病情和影響疾病的預(yù)后[2]。隨著多層螺旋CT技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上已經(jīng)更多地將CT影像學(xué)結(jié)果作為臨床診斷的重要依據(jù)，利用CT影像技術(shù)診斷急性闌尾炎及預(yù)測(cè)闌尾炎預(yù)后情況對(duì)本病的診斷和治療均有極大臨床意義。本次臨床研究通過對(duì)來本院就診急性闌尾炎患者進(jìn)行相關(guān)研究，通過Roc診斷曲線分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討CT分級(jí)對(duì)本病外科病理結(jié)果預(yù)測(cè)診斷價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取來本院急診科就診疑似急性闌尾炎的患者73例作為臨床研究對(duì)象，起止時(shí)間2013年3-11月。所有73例患者，年齡12～76歲，平均 （32.9±6.13）歲，發(fā)病時(shí)間1～38 h，平均（12.1±3.57）h，根據(jù)《臨床診療指南：外科學(xué)分冊(cè)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有患者均有明顯突發(fā)腹痛、胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、麥?zhǔn)宵c(diǎn)腹膜刺激征等癥狀及體征，血液學(xué)檢查白細(xì)胞總數(shù)和/或中性粒細(xì)胞高于正常值等現(xiàn)象均疑似急性闌尾炎的診斷，且生命體征穩(wěn)定、無其他嚴(yán)重合并癥狀、自愿接受本次研究并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般方法 所有73例患者入院后疑似急性闌尾炎，立即接受多層螺旋CT腹部掃描，重點(diǎn)觀察患者盲腸部及闌尾影像特征、管腔直徑及周圍組織結(jié)構(gòu)情況，根據(jù)患者CT影像特征等由專業(yè)影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行CT分級(jí)，詳細(xì)記錄并整理數(shù)據(jù)；所有患者接受CT掃描后24 h內(nèi)均接受開腹手術(shù)治療，摘取闌尾組織作病理學(xué)檢查作為本病的準(zhǔn)確診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）[4]，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析CT分級(jí)的診斷方法是否對(duì)急性闌尾炎外科術(shù)后病理結(jié)果預(yù)測(cè)有明確診斷價(jià)值。

1.2.2 CT檢查方法 采用德國Siemens公司SOMATOM-Sensation 64層螺旋CT掃描儀，具體參數(shù)為：管電壓120 kV，管電流250 mA；掃描層厚1 mm，層距1 mm，延遲時(shí)間60 s，包括平掃和增強(qiáng)掃描，掃描期間囑患者屏住呼吸。

1.2.3 CT分級(jí) 采用隨機(jī)雙盲的方法，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師對(duì)所有73例患者的CT結(jié)果進(jìn)行分級(jí)判斷，存在差異情況下由2名醫(yī)師共同商議判定，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行CT結(jié)果分級(jí)，見表1。

表1 CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4 手術(shù)治療及病理檢查 術(shù)前8 h所有患者接受抗生素預(yù)防性治療，常規(guī)外科手術(shù)臺(tái)準(zhǔn)備，所有73例患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的方式行闌尾切除，依據(jù)患者病情及要求選擇麻醉方式（全身麻醉或硬膜外麻醉），患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，采用全麻頭低腳高位，取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)斜形切口切開2～6 cm，外科手術(shù)逐層開腹，剝離周圍組織和器官暴露病變闌尾部位，結(jié)扎并切除病變闌尾，保留部分留取做病理分析，抗生素淋沖洗及清潔腹腔，常規(guī)外科手術(shù)縫合包扎，術(shù)后抗生素治療3 d，7 d后視情況拆線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 for Windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有患者的CT分級(jí)結(jié)果采用Roc曲線分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT分級(jí)結(jié)果 所有73例患者采用兩種方式診斷，以外科術(shù)后病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，共有39例患者診斷為急性闌尾炎，對(duì)應(yīng)CT分級(jí)中3級(jí)及以上陽性診斷率較高。見表2。

表2 兩組患者治療效果對(duì)比

2.2 急性闌尾炎CT分級(jí)的Roc曲線分析 急性闌尾炎CT分級(jí)的Roc分析結(jié)果表明，曲線下面積（AUC）為0.946，P值為0.000，具有明顯差異性（P<0.05），說明CT分級(jí)方法對(duì)于預(yù)測(cè)急性闌尾炎的外科病理結(jié)果具有明顯診斷價(jià)值，選擇截?cái)嘀禐?，故臨床應(yīng)以CT分級(jí)3級(jí)及以上患者診斷為急性闌尾炎。見表3、圖1。

表3 急性闌尾炎CT分級(jí)Roc分析結(jié)果

圖1 急性闌尾炎CT分級(jí)的Roc曲線

3 討論

急性闌尾炎作為臨床最常見的急腹癥發(fā)病原因之一，闌尾管腔阻塞是導(dǎo)致本病的最常見因素。蘇金亮等[5]的研究結(jié)果闌尾直徑、闌尾腔內(nèi)容物、闌尾積液、周圍組織增生水腫及炎性反應(yīng)、白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞比例增高等均對(duì)急性闌尾炎的診斷有重要意義。淋巴濾泡增生是阻塞闌尾管腔的主要原因之一，其次為糞石阻塞因素，闌尾周圍胃腸道組織炎癥反應(yīng)等也可以直接累及到闌尾。由于闌尾管腔細(xì)、開口處狹窄、系膜短等因素，使闌尾在腹腔內(nèi)呈蜷曲狀態(tài)，導(dǎo)致闌尾管腔較其他腸道系統(tǒng)器官更易堵塞。闌尾堵塞后闌尾黏膜仍繼續(xù)分泌黏液，闌尾管腔液體壓力增大，加重血運(yùn)負(fù)擔(dān)，使闌尾組織炎癥反應(yīng)加劇。同時(shí)細(xì)菌入侵繁殖感染過程伴隨分泌內(nèi)毒素和外毒素等破壞黏膜上皮，并導(dǎo)致內(nèi)皮潰瘍，炎癥不斷向肌層和漿膜擴(kuò)散，繼而累及闌尾壁全層及周圍腹膜、系膜等組織器官同時(shí)水腫充血；闌尾周圍常出現(xiàn)炎性滲出液，為闌尾炎的特異征象，病變進(jìn)一步加劇可以發(fā)生壞死、穿孔，形成闌尾周圍膿腫或彌漫性腹膜炎。闌尾靜脈與闌尾動(dòng)脈伴行，最終回流入門靜脈。當(dāng)闌尾發(fā)生炎癥時(shí)，菌栓脫落可能引起門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果甚至終點(diǎn)事件的發(fā)生[6-7]。

臨床醫(yī)師主要依賴于腹痛、炎癥反應(yīng)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)腹膜刺激征等典型的急性闌尾炎癥狀、體征進(jìn)行初步診斷，通過實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果判斷其可能性，準(zhǔn)確性較低，出現(xiàn)誤診漏診的情況較多。彩色多普勒超聲可以作為診斷急性闌尾炎的依據(jù)，結(jié)合癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果的判斷準(zhǔn)確度有所提高，但超聲結(jié)果的判斷主觀性較強(qiáng)，易受解剖位置、周圍腸管及腸氣的影響，其敏感度仍然達(dá)不到理想要求[8-9]。而作為金標(biāo)準(zhǔn)的開腹手術(shù)后病理檢驗(yàn)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，且對(duì)于不能明確診斷本病的患者進(jìn)行開腹手術(shù)，其患者的接受程度較低。

近年來，隨著CT掃描技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT儀器的不斷更新?lián)Q代，薄層掃描技術(shù)不但在清晰程度、靈敏度、適用范圍等方面都有了較大的提升，其對(duì)疾病的診斷價(jià)值也收到醫(yī)療界廣泛的重視。采用多層螺旋CT掃描觀察疑似急性闌尾炎患者可以多方面、多角度地觀察闌尾狀態(tài)及周圍組織病變情況，為臨床提供完善、精確、客觀的闌尾炎相關(guān)信息，從而決定患者治療方案[10-11]。

外科手術(shù)是急性闌尾炎治療的首選方法，術(shù)中截取病變闌尾組織做病理學(xué)檢查是診斷闌尾炎的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，手術(shù)治療具有諸多優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是不可避免的。使用藥物保守療法是輕度闌尾炎患者首選治療策略，而對(duì)于中、重度闌尾炎的臨床效果往往差，需早期手術(shù)進(jìn)行闌尾切除治療才能保證治療效果和控制病情發(fā)展，所以盡早診斷和確定治療策略對(duì)于急性闌尾炎患者意義重大[12]。研究表明，選擇性手術(shù)治療結(jié)合保守治療的方法，可以將急性闌尾炎的治療有效率從70%提高到95%左右，所以通過早期診斷準(zhǔn)確鑒別是否患有本病、判斷急性闌尾炎嚴(yán)重程度，盡早決定治療方案對(duì)患者預(yù)后有重要意義[13]。采用多層螺旋CT掃描方式觀察疑似急性闌尾炎患者腹腔情況，利用CT圖像對(duì)闌尾炎程度進(jìn)行分級(jí)，結(jié)合患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料進(jìn)行綜合分析能夠有效提高診斷準(zhǔn)確程度。此外，正常人的闌尾呈現(xiàn)不同位置和形態(tài)的區(qū)別，不同人的闌尾位置的差異決定了外科開腹手術(shù)切口的位置。研究表明，闌尾位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)正下方人群僅占所有正常人的4%左右[14]。這是由于人類胚胎發(fā)育到8周左右盲腸結(jié)腸袢與十二指腸袢以腸系膜上動(dòng)脈為中心逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，細(xì)微影響因素都能夠?qū)е玛@尾部位旋轉(zhuǎn)到異常位置。手術(shù)切口的選擇往往對(duì)手術(shù)的視野暴露清晰度、患者治療效果及康復(fù)情況有重要影響[15]，如何在盡量減小創(chuàng)傷的情況下更好地顯露闌尾位置及切除病變是臨床外科迫切需要解決的問題。采用CT掃描能夠在治療前明確判斷闌尾病變位置和病變范圍，有效、合理地選擇切口，保障了手術(shù)的順利，保證了治療的效果，減輕了患者的痛苦。

本次研究通過對(duì)就診于本院疑似急性闌尾炎患者的資料分析，采用CT分級(jí)和外科手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照的形式，利用Roc分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，發(fā)現(xiàn)CT分級(jí)在3級(jí)及以上疑似本病患者的陽性率較高，且具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CT分級(jí)診斷的敏感度達(dá)到94.6%，說明CT分級(jí)可以作為急性闌尾炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

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