吳寬

胸腰椎壓縮性骨折是最常見(jiàn)的脊柱骨折，約占全身骨折的5%～6%[1]，患者易遺留慢性腰痛、后凸畸形和脊柱不穩(wěn)，如何恢復(fù)脊柱的生理曲度及正常結(jié)構(gòu)、減少慢性腰痛、恢復(fù)正常工作生活是治療的關(guān)鍵。本科自2012年7月-2014年1月采用過(guò)伸牽引合按壓復(fù)位法治療胸腰椎壓縮骨折40例取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年7月-2014年1月胸腰椎壓縮骨折觀(guān)察病例共80例。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》確定：（1）有明確外傷史；（2）局部腫痛、壓痛、后凸畸形，腰部活動(dòng)障礙；（3）X片可明確骨折部位、椎體壓縮程度。中醫(yī)辨證及證候判定標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》擬定：氣滯血瘀證：腰背部疼痛，時(shí)有刺痛，或見(jiàn)青紫、腫脹，活動(dòng)受限，舌淡紅或紫或有斑點(diǎn)，脈弦澀。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)診斷胸腰椎壓縮骨折標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～65歲之間；（3）骨折距治療時(shí)間≤7 d；（4）X線(xiàn)片顯示椎體前緣壓縮高度不超過(guò)1/2的穩(wěn)定性骨折；（5）脊柱后凸畸形角度<30°；（6）椎體中后柱無(wú)不穩(wěn)表現(xiàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：治療組40例，男22例，女18例，年齡最大63歲，最小20歲，平均年齡（39.43±9.87）歲；對(duì)照組40例，男19例，女21例，年齡最大65歲，最小18歲，平均年齡（37.65±10.32）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 均囑絕對(duì)臥床休息1個(gè)月，在基本治療及腰背肌功能鍛練的基礎(chǔ)上，治療組使用過(guò)伸牽引合按壓復(fù)位法，對(duì)照組予腰背部墊軟枕臥床休息，具體如下。

治療組：過(guò)伸牽引合按壓復(fù)位法?；颊吒┡P于多功能牽引床上（杭州力勝醫(yī)療器械有限公司.頸腰椎三維牽引治療床.YZB/浙0587-2007），固定骨折遠(yuǎn)近端軀體，均采用慢牽，設(shè)計(jì)牽引距離50～70 cm，遠(yuǎn)端背伸角度8°～l2°。首先緩慢牽引3次放松椎旁肌，然后于持續(xù)牽引態(tài)下使患者處于過(guò)伸位約5～10 min，醫(yī)師雙手交叉并在一起以掌根部位持續(xù)按壓骨折椎體棘突凸起部位，根據(jù)患者具體情況手法力量由輕到重，以患者能耐受為主，患者必須放松，直至局部后突畸形明顯減輕或消失。

對(duì)照組：腰背部墊軟枕臥床休息。腰背部放置一個(gè)棉布質(zhì)地枕頭約10 cm，1周后加1.5～5 cm，根據(jù)壓縮的程度及患者的耐受程度逐漸增加墊枕的厚度。

兩組隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，平均隨訪(fǎng)9.5個(gè)月，6個(gè)月后評(píng)定療效。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]及參考文獻(xiàn)[3-4]制定：優(yōu)：被壓縮椎體高度恢復(fù)在90%以上，即Beck指數(shù)在0.9以上，后凸畸形完全糾正或Cobb角<5°，無(wú)腰背疼痛，能勝任原工作或重體力勞動(dòng)；良：被壓縮椎體高度恢復(fù)在70%以上，即Beck指數(shù)在0.7以上，后凸畸形部分糾正或Cobb角<15°，能勝任一般工作或中等強(qiáng)度體力勞動(dòng)，但重體力勞動(dòng)后感腰背部酸痛，休息后可緩解或消失；差：被壓縮椎體高度恢復(fù)70%以下，即Beck指數(shù)在0.7以下，后凸畸形無(wú)恢復(fù)或Cobb角≥15°，靜息狀態(tài)下亦感腰背部疼痛，活動(dòng)后加重，日常生活及勞動(dòng)能力均明顯受影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用雙人錄入法建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，避免輸入數(shù)據(jù)的錯(cuò)誤。兩組優(yōu)良率比較用 x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組優(yōu)良率為97.5%，對(duì)照組為90.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組胸腰椎壓縮骨折病例療效的比較

3 討論

臨床上治療單純胸腰椎壓縮性骨折多以過(guò)伸位閉合復(fù)位為首選方案[5]，近年來(lái)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)相繼報(bào)道過(guò)伸復(fù)位固定法治療胸腰椎壓縮性骨折[6-11]。復(fù)位的機(jī)理在于過(guò)伸體位下使前縱韌帶及椎間盤(pán)產(chǎn)生作用于椎體前部張開(kāi)力，使壓縮椎體產(chǎn)生復(fù)位效應(yīng)，其生物力學(xué)基礎(chǔ)是Denis等提出的脊柱“三柱”學(xué)說(shuō)。復(fù)位很好開(kāi)展可以有效減少相關(guān)的后遺癥，比如慢性腰痛，同時(shí)維持良好的脊柱生理彎曲[12]。鄭平等[13]利用生物力學(xué)研究證明，前縱韌帶的充分伸展可提供足夠的過(guò)伸整復(fù)矯正力而不會(huì)斷裂，脊柱的過(guò)伸運(yùn)動(dòng)可有效地整復(fù)骨折、脫位、后弓角，恢復(fù)其生理彎曲和椎體高度，從而增加椎管和神經(jīng)孔的面積，為胸腰椎壓縮性骨折的過(guò)伸復(fù)位提供了依據(jù)。顧云五等[14]通過(guò)生物力學(xué)研究證明，當(dāng)脊柱過(guò)伸復(fù)位時(shí)，支點(diǎn)落在椎體后面，由于支點(diǎn)不在后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，故合并有關(guān)節(jié)突骨折、椎體骨折時(shí)，墊枕練功等亦不致擠壓脊髓，為過(guò)伸復(fù)位的安全性提供了理論依據(jù)。

根據(jù)上述生物力學(xué)原理和Denis提出的脊椎三柱分類(lèi)概念，那么，脊柱在彎曲時(shí)，就會(huì)相應(yīng)地在前、中、后柱上產(chǎn)生不同的應(yīng)力。墊枕療法的應(yīng)用，要考慮到脊柱后凸對(duì)脊柱生物力學(xué)性質(zhì)的影響，只有在撐開(kāi)的同時(shí)恢復(fù)脊柱的生理前凸，才能使骨塊復(fù)位到正常并有效的減壓[15]。利用牽引、手法、墊枕等對(duì)脊柱產(chǎn)生的后伸力、按壓力治療單純胸腰段壓縮性骨折時(shí)，使脊柱承受自身重力牽拉和三點(diǎn)彎曲聯(lián)合負(fù)荷，由于支點(diǎn)在關(guān)節(jié)突上[16]，使前柱產(chǎn)生較大的張應(yīng)力，導(dǎo)致前面椎間隙增大；骨折后皺縮的前縱韌帶伸展，對(duì)骨折椎體產(chǎn)生一種彈性牽引力，從而使壓縮的椎體前緣高度有可能恢復(fù)正常。而中柱接近中位軸，此處產(chǎn)生的應(yīng)力、應(yīng)變都較小，后柱產(chǎn)生的壓應(yīng)力由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的活動(dòng)、棘突間隙變小而減小，所以后柱不會(huì)因產(chǎn)生壓應(yīng)力而受到損傷。牽引、手法、墊枕等使脊柱極力過(guò)伸，通過(guò)肌肉（特別是豎棘?。┑膮f(xié)調(diào)活動(dòng)產(chǎn)生的杠桿力量，以關(guān)節(jié)突或椎體后緣為支點(diǎn)，間歇性促進(jìn)前縱韌帶、后縱韌帶和傷椎的上下椎間盤(pán)纖維環(huán)發(fā)揮收縮力量，使前縱韌帶及椎間關(guān)節(jié)囊緊張，牽開(kāi)被壓縮了的椎體，使破壞了的椎間組織恢復(fù)[17]。

本研究以過(guò)伸牽引合按壓復(fù)位法為被試因素和對(duì)象，根據(jù)該病發(fā)病機(jī)制、特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，從中西醫(yī)基本理論出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)設(shè)備，通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)牽引復(fù)位方法進(jìn)行改良觀(guān)察過(guò)伸牽引合按壓復(fù)位法治療胸腰椎壓縮骨折的療效，為胸腰椎壓縮性骨折的患者找出一種療效高、痛苦小、易接受的治療方法，并在一定層次上對(duì)中醫(yī)經(jīng)典方法新用進(jìn)行了初步探索。本臨床研究中，治療組40例患者采用過(guò)伸牽引合按壓復(fù)位法，總優(yōu)良率達(dá)97.5%，而對(duì)照組采用腰背部墊軟枕臥床休息治療，總優(yōu)良率為90%；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明治療組患者無(wú)論主觀(guān)感覺(jué)還是客觀(guān)檢查效果均優(yōu)于對(duì)照組，過(guò)伸牽引合按壓復(fù)位法治療胸腰椎壓縮骨折有較好的臨床療效。

采用過(guò)伸牽引合按壓復(fù)位法治療胸腰椎壓縮骨折，其方法原理是在“墊枕法”橫向張力復(fù)位的基礎(chǔ)上加上縱向的牽引力及張力，通過(guò)前、后縱韌帶、椎間盤(pán)的縱向拉力使壓縮的椎體復(fù)位更加完善，使錯(cuò)位的小關(guān)節(jié)復(fù)位。骨折復(fù)位后有計(jì)劃的腰背肌功能鍛煉，通過(guò)間歇性的、主動(dòng)的腰背部背伸運(yùn)動(dòng)使腰背肌力和前縱韌帶張力不斷加強(qiáng)，也有效的預(yù)防了椎體骨質(zhì)疏松的發(fā)生，使復(fù)位后的椎體高度得以保持，加上病人在下床后的一段時(shí)間內(nèi)避免彎腰活動(dòng)，使復(fù)位的椎體高度不再丟失，從而消除后遺癥或更加減少了后遺癥的發(fā)生。

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