鄔海

對于胸腔積液患者而言，若不能及時排出胸腔積液，極易導(dǎo)致對胸部內(nèi)器官的損害，嚴(yán)重者還有可能危及患者的呼吸功能。傳統(tǒng)的胸腔閉式引流對患者的創(chuàng)傷較大，因為其在患者胸部的切口偏大，患者預(yù)后也較慢[1-2]。而新型的中心靜脈導(dǎo)管置管引流技術(shù)則很好地解決了上述問題，為了進(jìn)一步觀察危重患者胸腔積液采用中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療的療效及安全性，筆者特進(jìn)行本次實驗，現(xiàn)將實驗結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月-2013年3月在本院ICU接受治療的胸腔積液患者56例，通過計算機(jī)隨機(jī)將其分為試驗組和對照組，每組均為28例。試驗組中男15例、女13例，患者年齡19～69歲，平均（41.4±2.1）歲；對照組中男16例、女12例，患者年齡18～68歲，平均（42.1±2.3）歲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者的胸腔積液經(jīng)過B超檢查均顯示其積液量超過500 mL，同時在癥狀上，出現(xiàn)明顯的積液壓迫癥狀，所有患者均簽署知情同意書，本次實驗經(jīng)過本院的醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會的審查通過。

1.3 實驗方法 兩組患者在穿刺點的選擇上均通過B超來定位，在穿刺位置確認(rèn)后，對穿刺位置周圍進(jìn)行常規(guī)消毒，所選用的麻醉方式均為局部麻醉，使用的麻醉劑為利多卡因（1%）10 mL進(jìn)行逐層浸潤麻醉。在上述步驟完成后，試驗組患者選擇的進(jìn)針位點為下肋下緣，選擇的穿刺針為“Y”形針，在整個進(jìn)針的過程中保持負(fù)壓狀態(tài)。在明確地感受到針頭的落空感并抽取部分胸腔積液后將大約15 cm長的導(dǎo)絲導(dǎo)入穿刺針頭，將導(dǎo)絲導(dǎo)入后將中心靜脈導(dǎo)管置入，本次選用的中心靜脈導(dǎo)管為16 G，插入的深度為10 cm。在初步將中心靜脈導(dǎo)管的位置確定好后隨后再次在B超引導(dǎo)下對導(dǎo)管的位置進(jìn)行微調(diào)，待位置完全符合要求后，最后將水瓶與導(dǎo)管進(jìn)行連接，并對胸腔積液的引流狀況進(jìn)行記錄。對照組先切開皮膚，隨后對皮下組織進(jìn)行鈍性分離，一直鈍性分離到壁層胸膜，而閉式胸腔引流導(dǎo)管的置入位置選擇為下一肋的下緣，引流導(dǎo)管的置入深度為4 cm左右，導(dǎo)管長度的調(diào)節(jié)根據(jù)具體引液中的波動狀況進(jìn)行調(diào)整，將導(dǎo)管的位置固定好后，隨后將其固定于胸部的皮膚上，導(dǎo)管后端與水瓶相接，上述步驟完成后對胸腔積液的引流狀況進(jìn)行記錄。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)前后24 h的各項生化指標(biāo)：凝血酶原時間（PT）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、血小板計數(shù)（PLT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、胸腔引流量及所需的置管時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥比較 試驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著小于對照組（P<0.05），具體結(jié)果見表1。

2.2 兩組患者生化指標(biāo)的比較 試驗組中C-反應(yīng)蛋白的含量顯著低于對照組患者（P<0.05），其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具體結(jié)果見表2。

2.3 兩組患者胸腔引流量及所需的置管時間比較 兩組患者在胸腔引流量及所需的置管時間上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具體結(jié)果見表3。

表1 兩組患者的并發(fā)癥比較 例（%）

表2 兩組患者生化指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者生化指標(biāo)的比較（±s）

*與對照組比較，P<0.05

組別 WBC（×109/L） PLT（×109/L） PT（s） PCT（μg/L） CRP（μg/L）試驗組（n=28） 手術(shù)前 14.35±1.21 154.34±34.23 17.12±1.23 25.67±1.34 80.21±23.45手術(shù)后 15.64±1.18 153.56±27.78 17.34±1.14 26.78±1.42 76.45±22.65*對照組（n=28） 手術(shù)前 14.45±1.09 155.45±31.23 17.01±1.13 25.45±1.65 80.32±24.32手術(shù)后 14.89±1.15 155.19±28.34 17.12±1.05 26.45±1.34 104.54±25.76

表3 兩組患者胸腔引流量及所需的置管時間比較（±s）

表3 兩組患者胸腔引流量及所需的置管時間比較（±s）

組別 胸腔引流量（mL） 置管時間（h）試驗組（n=28） 1633.65±154.65 71.82±6.78對照組（n=28） 1578.76±149.65 72.03±6.23

3 討論

能夠?qū)е滦厍环e液的因素很多，但是無論是何種因素導(dǎo)致的胸腔積液，只要積液量超過中等，其最直接的效果就是壓迫肺臟，同時使縱隔受到影響，影響患者的心肺功能[3-4]。對于危重患者而言，若不能及時排出胸腔積液，極易導(dǎo)致對胸部內(nèi)器官的損害，嚴(yán)重者還有可能危及患者的呼吸功能[5]。危重癥患者主要存在以下特點：第一存在著不同系統(tǒng)的功能損傷；第二其凝血功能都較差，對于傷害性較大的侵入操作受到的損傷較大；第三存在不同程度的意識障礙[6-8]。因而對于這類合并了胸腔積液的危重癥患者選擇的抽液方式必須對患者的損傷較小，所產(chǎn)生的并發(fā)癥少[9]。

中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療胸腔積液與傳統(tǒng)的胸腔穿刺相比，具有以下優(yōu)點：（1）采用中心靜脈導(dǎo)管治療時導(dǎo)管引流的針孔比較細(xì)，對胸部組織造成的創(chuàng)傷小，在減輕了患者疼痛感的同時也大大降低了因創(chuàng)口較大引發(fā)的胸膜感染或其他反應(yīng)的發(fā)生率[10-11]。（2）由于抽離積液后，積液減少導(dǎo)致肺器官下移。以往傳統(tǒng)的胸部穿刺抽液為避免針管尖端對肺部組織造成損傷不能徹底清除積液，導(dǎo)致積液殘留。而中心靜脈導(dǎo)管的針管尖端細(xì)小而且較為柔軟，在抽液過程即使肺部下移觸及導(dǎo)管，也不會對肺部組織造成傷害，可有效、安全、徹底地抽離積液[12-13]。（3）因結(jié)核病導(dǎo)致的胸部積液，積液中通常含有大量的纖維蛋白，在抽液時漂浮于積液中的纖維蛋白極易堵塞針管，而傳統(tǒng)穿胸引流管只有一個針孔，發(fā)生堵塞后抽液無法繼續(xù)進(jìn)行。而中心靜脈導(dǎo)管的針頭頂部旁端擁有4～5個側(cè)孔，抽液時一般不會全部堵塞，可使抽液正常有效的進(jìn)行。（4）中心靜脈導(dǎo)管的管腔較細(xì)，單位時間引流量少且引流速度可以進(jìn)行操控，因此能夠避免引流過快引起的張性肺水腫。（5）操作方便、簡單、快捷、無需反復(fù)穿刺，可長時間引流。在本次實驗中筆者發(fā)現(xiàn)，在兩組并發(fā)癥的發(fā)生率上，試驗組患者的發(fā)生率要顯著小于對照組（P<0.05），而在手術(shù)后試驗組中C-反應(yīng)蛋白的含量顯著低于對照組患者（P<0.05）。C-反應(yīng)蛋白的含量反應(yīng)著患者應(yīng)激水平的高低，其含量的高低意味著患者受到的創(chuàng)傷對其造成的短期的傷害程度，從這一點來看，試驗組的操作對患者的損害要顯著小于對照組。在并發(fā)癥上，據(jù)國內(nèi)外的大樣本量調(diào)查顯示，傳統(tǒng)的閉式胸腔引流較易發(fā)生堵管和胸膜反應(yīng)，本次實驗可能由于樣本樣的問題，未見堵管反應(yīng)，但發(fā)生的胸膜反應(yīng)例數(shù)與文獻(xiàn)報道相符[14-16]。在胸腔引流量及所需的置管時間比較上，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上，筆者認(rèn)為危重患者胸腔積液采用中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療的療效顯著，安全性高。

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