黃 濤 王雪樵 高紅英 溫永順 李德棟 尹漢明 李夢軍 王 劍

(井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西 吉安 343000)

冠心病(CHD)是供應(yīng)心臟血液的血管發(fā)生狹窄，導(dǎo)致心肌缺血缺氧疾病，是導(dǎo)致心源性猝死的重要原因。我國冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢〔1〕。CHD目前尚缺乏可靠的治療方法，如何對CHD盡早發(fā)現(xiàn)和預(yù)警是亟待解決的問題。本研究旨在對影響CHD發(fā)生的主要因素進(jìn)行整合，形成CHD的數(shù)量化預(yù)測模型，以期能對冠心病進(jìn)行及時的預(yù)警預(yù)測，以便盡早采取針對性的措施，降低發(fā)病風(fēng)險。

1 對象與方法

1.1 研究對象 從不同等級醫(yī)院中選取2011年1月至2012年6月新發(fā)的 CHD住院患者228例，所有患者均符合WHO1997年制定的CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②既往無冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重感染患者;②有嚴(yán)重肝腎功能損害者;③有惡性腫瘤或全身系統(tǒng)免疫系統(tǒng)疾病者。從CHD患者所在醫(yī)院的體檢中心獲取健康對照者500例，選取標(biāo)準(zhǔn)為不患任何器質(zhì)性疾病。以上研究對象按2∶1隨機(jī)分組后，得到訓(xùn)練樣本478例(CHD患者148例，健康者330例)，考核樣本250例(CHD患者80例，健康者170例)。

1.2 研究方法 在文獻(xiàn)評閱以往有關(guān)CHD危險因素的流行病學(xué)調(diào)研結(jié)果及系統(tǒng)評價結(jié)果的基礎(chǔ)上，編制調(diào)查表，采用現(xiàn)場方式同步采集CHD患者及健康對照者的相關(guān)信息，內(nèi)容包括人口學(xué)、既往史、臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。分析前將資料按1∶2隨機(jī)分為考核樣本和訓(xùn)練樣本兩個部分。其中的訓(xùn)練樣本用作進(jìn)行病例對照研究，以訓(xùn)練樣本用作病例對照研究資料，以其中的CHD患者為病例組，健康者為對照組，以是否CHD為因變量(有定義為1;無定義為0)，各研究因素為自變量(若自變量為無序多分類變量，則以其中某項(xiàng)分類為參照形成若干個啞變量)，分別作Logistic回歸分析，選入變量的概率標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剃除標(biāo)準(zhǔn)為0.10。結(jié)果表明，以篩選擬用于建模的CHD主要危險因素，隨后對篩出的危險因素采用Bayes逐步判別分析法，構(gòu)建出CHD發(fā)病預(yù)測模型，以訓(xùn)練樣本和考核樣本分別對模型的預(yù)測效果進(jìn)行驗(yàn)證。

1.3 質(zhì)量控制 ①項(xiàng)目實(shí)施前，對課題組成員統(tǒng)一培訓(xùn)，以便在疾病診斷、研究對象選擇、信息的收集等方面規(guī)范和統(tǒng)一;②正式收集資料前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時對調(diào)查表及研究方案作適當(dāng)修正;③資料的收集均由有三年以上工作經(jīng)驗(yàn)的心血管科醫(yī)生完成，調(diào)查過程中嚴(yán)格掌握診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn);④如實(shí)規(guī)范填寫調(diào)查表中的各項(xiàng)內(nèi)容:血壓記錄入院6 h內(nèi)首次測量值，實(shí)驗(yàn)室檢查記錄入院72 h內(nèi)首次結(jié)果;如果發(fā)生1次以上CHD，記錄首次CHD數(shù)據(jù);為保證數(shù)據(jù)的真實(shí)無誤，每周由研究小組對每份調(diào)查表進(jìn)行復(fù)核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行Logistic回歸分析和Bayes逐步判別分析。

2 結(jié)果

2.1 CHD危險因素篩選 年齡、性別、心腦血管病史、勞累、牛奶豆?jié){、蔬菜水果、脾氣急、高血壓史、糖尿病史、腹圍、高密度脂蛋白、載脂蛋白B、空腹血糖、腰臀比、總膽固醇、載脂蛋白A1與CHD之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(P＜0.05)，見表1。

2.2 CHD預(yù)測模型 腹圍、高血壓史、腰臀比、載脂蛋白B、年齡、總膽固醇、載脂蛋白A1、牛奶豆?jié){、蔬菜水果共9個因素進(jìn)入了判別模型。即預(yù)測CHD的數(shù)量化方程Y1=0.520×年齡+10.103×是否蔬菜水果+3.178×是否牛奶豆?jié){-3.413×是否高血壓史+1.108×腹圍-0.005×載脂蛋白 B+281.908×腰臀比+2.436×總膽固醇-0.447×載脂蛋白 A1-209.434;預(yù)測健康者的方程 Y0=0.409×年齡+7.749×是否蔬菜水果+5.365×是否牛奶豆?jié){-8.334×是否高血壓史+0.962×腹圍-0.000 015 43×載脂蛋白 B+258.286×腰臀比+3.778×總膽固醇-4.803×載脂蛋白 A1-169.811。

根據(jù)以上方程，將預(yù)測對象的各因素賦值代入方程，若Y1＞Y0，則判為CHD者，否則判為健康者。

表1 冠心病危險因素的單變量Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 模型預(yù)測效果驗(yàn)證評價 為了解模型的預(yù)測效果，分別采用訓(xùn)練樣本和考核樣本對模型進(jìn)行驗(yàn)證，并計(jì)算靈敏度、特異度、符合率、陽性似然比、陰性似然比、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，以便對模型預(yù)測的真實(shí)性、收益等進(jìn)行評估。

2.3.1 訓(xùn)練樣本驗(yàn)證結(jié)果 采用交互驗(yàn)證法將訓(xùn)練樣本的各因素賦值回代預(yù)測判別模型，結(jié)果148例CHD患者中有140例正確判為CHD，8例誤判為健康者;330例健康者中有318例判別正確，12例誤判。預(yù)測的靈敏度為94.6%，特異度96.4%，約登指數(shù)91.0%，符合率95.8%，陽性似然比26.01，陰性似然比 0.056，陽性預(yù)測值 92.1%，陰性預(yù)測值 97.5%。

2.3.2 考核樣本驗(yàn)證結(jié)果 考核樣本未參與預(yù)測模型的構(gòu)建，將考核樣本原始數(shù)據(jù)代入預(yù)測模型能更好地驗(yàn)證模型預(yù)測結(jié)果的穩(wěn)定性及外推效果。本考核樣本的驗(yàn)證結(jié)果顯示，80名CHD患者中有72例正確判為CHD，8例誤判為健康者;170例健康者中有166例判別正確，4例誤判。預(yù)測的靈敏度為90.0%，特異度 97.6%，約登指數(shù) 87.6%，符合率 95.2%，陽性似然比38.25，陰性似然比0.102，陽性預(yù)測值94.7%，陰性預(yù)測值 95.4%。

3 討論

對于CHD的預(yù)測，以往國內(nèi)外采用最多的是Framingham風(fēng)險評分(FRS)，用于評估人體今后10年發(fā)生冠心病的風(fēng)險概率〔2〕。但該法過程繁瑣，加之不同國家和地區(qū)冠心病的流行病學(xué)特點(diǎn)、危險因素水平有著較大差異，簡單照搬使用會帶來很大偏差。如劉靜等〔3〕研究了FRS對于中國人群的應(yīng)用價值，包含了中國11個省的3萬多35～64歲的個體，進(jìn)行了為期10年的隨訪，觀察心肌梗死和冠狀動脈事件死亡率的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RS評分過高地預(yù)測了觀察終點(diǎn)事件的發(fā)生率(高估了5倍)，因此FRS評分系統(tǒng)并不適合直接應(yīng)用于中國人群。

CHD是多因素綜合作用的結(jié)果〔1，4〕。本研究提示，有多達(dá)16個因素同CHD存在關(guān)聯(lián)，各因素對于CHD的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度及關(guān)聯(lián)方向也有很大差異。如能對影響CHD發(fā)生的眾多因素進(jìn)行整合，形成有預(yù)測價值的多變量數(shù)學(xué)模型，無疑對于CHD的早期預(yù)警預(yù)測有著重要價值。判別分析是依據(jù)多元觀測指標(biāo)判斷個體歸屬類別的統(tǒng)計(jì)方法，是實(shí)現(xiàn)數(shù)量化評價及診斷建模的有效工具〔5〕。

從入選的因素來看，除了年齡是后天無法控制的因素以外，高血壓、腹圍、腰臀比、載脂蛋白B、總膽固醇、載脂蛋白A1、牛奶豆?jié){、蔬菜水果均與膳食營養(yǎng)、行為生活方式密不可分，都可通過后天科學(xué)合理的飲食及行為習(xí)慣加以控制或消除。因此，對以上因素進(jìn)行合理的監(jiān)控和預(yù)警將有利于更有效地降低CHD的發(fā)生風(fēng)險。此外，這些因素指標(biāo)均只需常規(guī)性檢查和詢問即可獲取，不會造成任何健康傷害，故本預(yù)測模型可望在包括基層醫(yī)院在內(nèi)的各級醫(yī)院的實(shí)際應(yīng)用中，有較好的可操作性和實(shí)用性。

本研究采用訓(xùn)練樣本和考核樣本分別對預(yù)測模型進(jìn)行交叉驗(yàn)證，目的在于充分了解模型的預(yù)測效果及預(yù)測結(jié)果的穩(wěn)定性。從驗(yàn)證的結(jié)果來看，預(yù)測的靈敏度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均達(dá)90%以上，陽性似然比和陰性似然比理想，且訓(xùn)練樣本和考核樣本的驗(yàn)證結(jié)果差別較小，這表明本研究模型對于CHD預(yù)測的真實(shí)性及收益均很理想。

1 孔靈芝，胡盛壽.中國心血管病報告〔M〕.北京:中國大百科全書出版社，2008:8-10.

2 Conroy RM，Pyorala K，F(xiàn)itzgerald AP，et al.On behalf of the SCORE pro-ject.Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe:the SCORE project〔J〕.Eur Heart J，2003;24(11):987-1003.

3 劉 靜，趙 冬，王 薇，等.中國多省市心血管病危險因素隊(duì)列研究與美國弗萊明翰心臟研究結(jié)果的比較〔J〕.中華心血管病雜志，2004;32(2):167-72.

4 Srinath RK，Katan MB.Diet，nutrition and the prevention of hypertension and cardiovascular diseases〔J〕.Public Health Nutr，2009;7(1A):167-253.

5 孫振球.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)〔M〕.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:421-3.