沈 娜 綜述，范 娟 審校

(瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川瀘州646000)

傳統(tǒng)觀點認為，腫瘤抗血管生成治療是通過阻斷血管對腫瘤氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的輸入而達到餓死腫瘤的目的。然而，當腫瘤血管過度退化時，藥物和氧的傳輸受礙，反而不利于放化療，這就有悖于抗血管生成治療聯(lián)合放化療能提高療效的觀點。2005年，Weichselbaum［1］比較了單純 γ 射線放療組、VEGF抑制劑(DC101)以及二者聯(lián)合治療組處理U87神經(jīng)膠質(zhì)瘤荷瘤小鼠后三組之間的療效，提出DC101治療后的第4～6天再行放療可出現(xiàn)顯著的協(xié)同作用，而二者時間間隔和順序改變的話，就不會出現(xiàn)這種現(xiàn)象。自此，“血管正?；焙汀皶r間窗”這兩個概念便進入醫(yī)學研究領域。Jain［2］和 Winkler［3］通過體內(nèi)研究提出了“腫瘤血管正?；钡挠^點:即抗血管生成治療后，有一段能使腫瘤血管結構和功能趨于正?；臅r間窗，在此時間窗內(nèi)腫瘤對放化療的敏感性增加。優(yōu)化抗血管生成聯(lián)合放化療的治療方案，就需要明確腫瘤血管趨于正?；倪@段時間窗，即瘤血管從開始正常化到結束的這段時長。本文對幾種抗血管生成藥物的時間窗及其窗口期血管正?；臉擞涍M行綜述。

1 時間窗的研究

1．1 重組人血管內(nèi)皮抑素(恩度)時間窗的研究

2005年，恩度作為世界上首例重組人血管內(nèi)皮抑素在我國上市，它是在原血管內(nèi)皮抑素N端序列基礎上添加了9個氨基酸，成功地解決了生產(chǎn)過程中蛋白質(zhì)復性的問題，使得穩(wěn)定性更高、半衰期延長。恩度是一種多靶點的血管抑制劑，主要是抑制內(nèi)皮細胞的遷徙并誘導其凋亡，從而抑制血管與腫瘤的生長。目前，恩度主要是與NP方案聯(lián)合用于初治和復治的晚期非小細胞肺癌。大量的研究表明，恩度對多種鼠源性腫瘤模型及人異種移植瘤模型具有明顯抑制作用。

研究表明［4-5］:腫瘤血管正常化的時間窗是短暫而可逆的，并且該時間窗與抗血管生成藥物、腫瘤部位和其類型有關。辛剛［6］用重組人血管內(nèi)皮抑素處理卵巢癌荷瘤鼠，并在其應用后的不同時間點檢測IV型膠原、a-SMA以及HIF-1α的變化，發(fā)現(xiàn)重組人血管內(nèi)皮抑素能使腫瘤微血管產(chǎn)生一個短暫而可逆的趨于正?；臅r間窗，在使用后的第4～6天腫瘤微血管趨于正?；?，乏氧得到明顯改善。彭芳等［7］探討重組人血管內(nèi)皮抑素作用下的裸鼠5-8F、CNE-2鼻咽癌移植瘤是否存在血管正常化時間窗，并借助激光共聚焦顯微鏡動態(tài)觀察腫瘤血管形態(tài)變化以及免疫熒光染色檢測乏氧程度，通過研究發(fā)現(xiàn)重組人血管內(nèi)皮抑素，使5-8F、CNE-2鼻咽癌移植瘤模型血管正?；臅r間窗分別為3～5天和5～7天。并且他們發(fā)現(xiàn)在5-8F和CNE-2鼻咽癌中，重組人血管內(nèi)皮抑素治療后的第3天和第5天聯(lián)合放療抑瘤效果最佳。而陳明等［8］研究發(fā)現(xiàn)重組人血管內(nèi)皮抑素作用于Lewis肺癌后，其時間窗大概為3～7天。

1．2 貝伐單抗時間窗的研究

2004年，貝伐單抗被美國FDA批準上市，用于治療轉移性結直腸癌、復發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤、非小細胞肺癌以及轉移性腎癌。2012年，歐盟委員會批準貝伐單抗聯(lián)合標準化療方案治療首次復發(fā)卵巢癌。貝伐單抗作為一種人源化單克隆抗體，發(fā)揮關鍵作用的是其中的鼠源性組成部分，特異性地結合VEGF從而阻斷其與內(nèi)源性VEGFR的結合，進而達到限制其生物學活性、抑制新生血管形成以及降低血管通透性的目的［9］。

鄭勇斌［10］等利用前瞻性研究，收集了93例進展期及局部晚期無法手術的胃癌患者，隨機分為A組(采用FOLFOX4常規(guī)新輔助化療)、B組(A組方案加貝伐單抗)以及C組(按“腫瘤血管正?；翱诩僭O”，給予貝伐單抗5天后聯(lián)合A組方案)，通過比較3組患者的療效、不良反應以及臨床結局，發(fā)現(xiàn)C組患者治療后，腫瘤分期下降率以及R0切除率明顯高于A組和B組(P＜0．05)。由此，我們不難看出:按血管正?；翱谄谥笇в盟幍膬?yōu)勢，這也提示貝伐單抗時間窗研究的重要性。Vangestel［11］等分別于第2、4和6天對Colo205結腸癌荷瘤小鼠給予貝伐單抗(5mg/kg)，檢測各組微血管密度、膠原覆蓋率、周細胞覆蓋率以及腫瘤乏氧情況，他們發(fā)現(xiàn)在使用貝伐單抗4天后，與其他組相比，微血管密度明顯降低、周細胞及膠原覆蓋率明顯上升、乏氧程度減低，提示腫瘤血管趨于正?；?。Myers［12］等建立肺泡RMS荷瘤小鼠模型，并設置貝伐單抗組、放療組和貝伐單抗以不同時間點聯(lián)合放療組，他們發(fā)現(xiàn)使用貝伐單抗2～5天后微血管密度降低、血管成熟度明顯改善、周細胞比例增加以及腫瘤血管通透性明顯降低，并且使用貝伐單抗后的第2天或第5天聯(lián)合放療，其抑瘤效果與其它組相比最佳。

1．3 總 結

“抗腫瘤血管生成”是1971年Folkman教授提出，它是現(xiàn)代腫瘤治療的一個重大的里程碑。自此，如恩度、貝伐單抗、舒尼替尼、索拉菲尼等抗血管生成藥物相繼問世。國內(nèi)目前針對于抗血管生成藥物時間窗研究較多的是恩度，并且主要集中在動物實驗。貝伐單抗時間窗的研究甚少，與舒尼替尼、索拉菲尼等其他抗血管生成藥物一樣，主要集中于對作用機理、毒副反應、療效、單用好還是與化療藥物聯(lián)合運用更有優(yōu)勢等方面進行研究。見表1。

表1 主要抗血管生成藥物的時間窗研究

2 時間窗范圍內(nèi)的觀察指標

抗血管藥物作用于腫瘤微血管后產(chǎn)生特定的時間窗，在此時間窗內(nèi)腫瘤的血管結構和功能趨于正?；?。針對于時間窗，就需要一些特定的指標來判定血管正常化的狀態(tài)。

2．1 結構正?；笜?/h3>

腫瘤血管結構紊亂，形態(tài)迂曲，分支多，微血管密度增加。瘤血管壁薄，管腔狹窄，支撐管壁的周細胞及基底膜連接疏松，甚至缺如，而內(nèi)皮細胞重疊生長，突入官腔。在抗血作用下，結構會發(fā)生變化，目前主要評價指標參考。

2.1.1 免疫組化指標 在抗血管藥物作用下，腫瘤血管的結構趨于正?；?內(nèi)皮細胞逐步減少，周細胞作為對內(nèi)皮細胞的支撐作用并改善組織間的物質(zhì)交換逐步增多，血管基膜作為對內(nèi)皮的功能和機械支持以及改善內(nèi)皮的增殖與分化逐步增多。目前，利用內(nèi)皮細胞計數(shù)來反應瘤血管結構正常化程度較為普遍。CD31、CD34、vWF因子以及CD144是比較常見的血管內(nèi)皮標記物。但瘤組織血管是由新生血管與宿主血管共同組成，而上述標記物并不是顯示腫瘤新生血管內(nèi)皮細胞的特異標記物［14］。目前認為，CD62E［15］、CD106［15］、CD105［16-17］是瘤組織內(nèi)新生血管內(nèi)皮的特異性標記物。而針對于腫瘤微血管周細胞以及血管基膜，目前使用較多的分別是α肌動蛋白(α-SMA)和IV型膠原。目前，免疫組化指標被普遍用于判定血管結構正?；?，它具有經(jīng)濟、操作簡便、易于分析等優(yōu)勢，但其結果很大程度受到實驗者主觀因素的影響，并且同一瘤組織取材部位不一，結果差異較大。

2．1．2 高分辨顯微光學成像 高分辨顯微光學成像具有直觀判定血管結構正?；潭鹊膬?yōu)勢，它包括激光共聚焦顯微鏡、活體熒光顯微鏡、多光子激光掃描顯微鏡等。Li等［18］用激光共聚焦顯微鏡直接顯示微血管形態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)重組人血管內(nèi)皮抑素治療后的第7天及第10天，血管密度下降，血管迂曲程度改善，管壁滲透性降低。它的最大優(yōu)勢是能在活體內(nèi)動態(tài)觀察微血管形態(tài)變化，然而光的穿透性差及以活體組織對光的屏蔽效應，限制了成像分辨率以及穿透深度。

2．1．3 影像學成像 影像技術為微血管形態(tài)的研究提供了一種可視化方法，包括超聲微血管成像技術、核醫(yī)學顯像、衍射增強成像技術以及分子探針等。

超聲造影主要是通過監(jiān)測不同時間點，微泡造影劑在微血管的運動軌跡，將其進行圖像處理，顯示微血管形態(tài)。王志會等［19］利用人肝癌裸鼠模型，探討超聲造影峰值強度(PI)與微血管密度(MVD)的關系，他們發(fā)現(xiàn)PI可作為評估腫瘤血管生成的指標，而且超聲造影可以反映微血管的位置和大小，還可以反映局部組織的血容量［20］。因此，可以通過連續(xù)監(jiān)測瘤組織內(nèi)血容量大小和微血管直徑，來確定瘤血管時間窗。核醫(yī)學顯像也是一較直觀顯示腫瘤新生血管結構的技術，有研究顯示，VEGF受體68Ga標記的放射性顯像劑可直接探測腫瘤的新生血管［21］，由此聯(lián)想是否可以連續(xù)運用該顯像劑動態(tài)觀察腫瘤新生血管結構，來推斷結構正?；臅r間段。也有研究利用衍射增強成像技術顯示小鼠肝臟血管，發(fā)現(xiàn)其可以清楚顯示血管的主干及分支［22-23］。對于肝癌，衍射增強成像技術的分辨率比傳統(tǒng)DSA更高，可用于腫瘤新生血管的評價。分子標記也是一種直觀的腫瘤血管成像法，有學者將RGD多肽分子與納米顆粒結合形成具有靶向作用的分子探針，特異地結合瘤血管內(nèi)皮細胞上的αvβ3整合素，使得腫瘤血管成像［24］。

影像成像技術為抗血管生成提供了更為廣闊的研究領域，它從形態(tài)、功能、分子水平多方面反映微血管結構，具有靈敏度高、易操作等優(yōu)勢。

2．2 功能正?；笜?/h3>

腫瘤微血管結構的正常化推進其功能的改變，使其乏氧得到改善，瘤組織間隙液壓降低，化療藥物更易進入。而針對于瘤血管功能正?；难芯恐笜酥饕爬?大類:乏氧改善的相關指標、瘤組織間隙液壓降低所帶來的血流灌注增加及藥物濃度增加的相關指標、以及反應功能正?；南嚓P血液檢測指標。前兩種具有直觀判定瘤血管功能正?；膬?yōu)點，而血液檢測指標缺乏特異性、但經(jīng)濟適用。

2．2．1 高效液相色譜分析 前期研究發(fā)現(xiàn)［25-26］:血管正?；臅r間窗范圍內(nèi)，藥物在瘤組織中的分布濃度最高。高效液相技術可用來檢測瘤組織中的藥物濃度，從而推斷血管功能正?；臅r間段［27］。它具有高效、靈敏、實驗數(shù)據(jù)可靠性高等優(yōu)勢。

2．2．2 免疫組化 瘤血管正?；偈狗ρ醺纳?，氧供增加，腫瘤對放化療的敏感性增高。重組人缺氧誘導因子 1α(HIF1A)及葡萄糖轉運蛋白 1(GLUT1)是較為常見的乏氧指標，其中在抗血管研究領域運用最為廣泛的是HIF1A，當瘤組織乏氧改善時，HIF1A在瘤組織中的穩(wěn)定性降低，呈低表達。辛剛等［6］研究發(fā)現(xiàn)恩度作用于卵巢癌荷瘤鼠的第4天和第6天，HIF1A低表達，乏氧得到改善，推測恩度治療的第4～6天微血管趨于成熟。

2．2．3 氧敏感電極 氧敏感電極法可通過直接測量瘤組織中乏氧壓來推斷乏氧情況，被認為是探測氧分壓的金標準［28］。但其操作困難，顯示結果與實際偏差較大，運用很少。

2．2．4 功能影像成像技術 功能影像學技術為直接判斷微血管結構提供可能，它是現(xiàn)代影像學從單一對形態(tài)研究轉變?yōu)樾螒B(tài)與功能并重的必然趨勢，諸如核醫(yī)學顯像技術、灌注成像等都屬其范疇。

核醫(yī)學顯像技術能較直觀推斷乏氧并且進行定量分析，它通過利用在乏氧組織中選擇性滯留的顯像劑，通過PET或SPECT探測腫瘤組織乏氧區(qū)域，并進行定量分析。Masahiro［29］等通過尾靜脈注射18F-FMISO顯像劑于索拉菲尼治療后的A498腎癌荷瘤小鼠，然后PET-CT用檢測瘤組織內(nèi)的乏氧情況，并用免疫組化測微血管密度及乏氧標記，通過對比研究提出18F-FMISO PET可以判定腫瘤的乏氧情況，并為抗血管治療確定一個最佳的方案。CT灌注成像和磁共振灌注成像可以通過評價腫瘤灌注狀態(tài)，間接判斷瘤內(nèi)的氧分壓狀態(tài)，從而推斷血管功能改善情況。針對于膠質(zhì)瘤血管生成進展的評價，研究者發(fā)現(xiàn)可以利用CT灌注成像分析負荷前后腫瘤微血管灌注的參數(shù)，來推斷膠質(zhì)瘤血管的成熟度［30］。宋瓊等［31］通過比較原發(fā)性肝癌患者術后病理結果和術前磁共振灌注成像參數(shù)值，并用Tofts模型分析灌注成像參數(shù)，提出可以利用灌注成像技術量化微循環(huán)的功能狀態(tài)。

功能影像學能具有無創(chuàng)性評價腫瘤血管功能正?；膬?yōu)勢，它不僅能從腫瘤微血管血流動力學改變方面評估血管功能狀態(tài)，甚者深入到基因、受體方面，為更深入了解抗血管生成提供可能，是做動物實驗的好方法，但其經(jīng)濟成本高。

2．2．5 數(shù)值模擬 血液灌注數(shù)值模擬也是一種評價血管正?；翱谄诘闹笜?。張洪一等［32］利用數(shù)值模擬法監(jiān)測在內(nèi)皮抑素作用下瘤血管趨于正常化過程的血液灌注，發(fā)現(xiàn)在功能趨于正?；瘯r間段內(nèi)腫瘤血液動力學得到明顯改善，組織間質(zhì)液壓明顯下降，壓強梯度上升。血液灌注數(shù)值模擬對抗血管研究還處于初級階段。

2．2．6 CECs Wang等［33］將腫瘤內(nèi)灌注血容量與外周血CECs結合來評估是否能提高預測腫瘤抗血管生成療效的準確性，他們發(fā)現(xiàn)二者相結合的確有協(xié)同效應，由此，我們推斷可以利用療效的評估來推斷功能正?；臅r間段。CECs取材方便、經(jīng)濟可取，但目前對其檢測技術還不夠成熟。

3 展望

抗血管聯(lián)合放化療的療效在大量臨床研究中得到肯定。時間窗的提出，告訴我們抗血管聯(lián)合放化療的最佳時序的重要性。因此，我們有必要找出與腫瘤血管正?；鄬臉擞洠⑶依糜跋駥W技術，明確時間窗的界限，從而指導合理的治療方案。這也是我們在未來抗血管研究領域需要攻克的熱點。

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