劉啟榆，王 忠，楊 偉，周 西，范丹丹，楊 勇，羅海燕

(四川省綿陽市中心醫(yī)院放射介入診療中心，四川綿陽621000)

脊柱是惡性腫瘤晚期血性轉(zhuǎn)移常見部位之一，并隨著腫瘤患者帶瘤生存時(shí)間延長(zhǎng)，脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率逐年增加［1］。椎體的骨質(zhì)破壞，可引起脊柱穩(wěn)定性改變，壓迫脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙，患者常有頑固性的疼痛，甚至引起截癱。常用治療方法為放療，近年來介入放射學(xué)的發(fā)展，椎體成形術(shù) (pereutaneous ertebroplasty，PVP)及椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty PKP)治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤已廣泛應(yīng)用于臨床［2-3］，該方法可有效抑制腫瘤的發(fā)展，緩解疼痛，提高患者的生存質(zhì)量。本文對(duì)我院2007年6月至2011年3月在透視監(jiān)視下，45例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤53個(gè)椎體采用PVP及PKP的治療行初步的探討。

1 資料與方法

1．1 一般資料

從2007年6月～2011年3月，45例中男27例，女18例;年齡34歲～77歲，中位年齡56歲。45例共計(jì)53個(gè)椎體，其中頸椎1個(gè)，胸椎27個(gè)，腰椎25個(gè);原發(fā)性腫瘤為肺癌14例，肝癌7例，前列腺癌10例，乳腺癌7例，結(jié)腸癌4例，原發(fā)灶不詳3例中(病變椎體穿刺病檢腺癌2例、鱗癌1例)。有13例19個(gè)椎體伴壓縮性骨折，壓縮程度超過1/3，并伴有生理曲度改變。臨床表現(xiàn)為胸腰背部疼痛;下肢肌力5級(jí)為18例，0級(jí)4例，其余患者為1～4級(jí);CT或者M(jìn)RI提示椎體溶骨破壞明顯，椎體后緣破壞者3例，均未見明顯椎管占位效應(yīng)，附件破壞為12例14個(gè)椎體。術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝、腎功能等。

接受PVP術(shù)式患者納入標(biāo)準(zhǔn):1、有明確腫瘤病史，CT或者M(jìn)RI提示有椎體轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn)，伴有明顯的相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根癥狀;2、未見有明確腫瘤病史，有ECT檢查提示椎體轉(zhuǎn)移，并行CT或者M(jìn)RI提示椎體腫瘤轉(zhuǎn)移改變伴明顯相關(guān)節(jié)段神經(jīng)根癥狀;3、無行椎體PVP嚴(yán)格禁忌癥患者;本組病例共38例44個(gè)椎體。

接受PKP術(shù)式患者納入標(biāo)準(zhǔn):在PVP術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)上，椎體伴病理性骨折，并椎體壓縮程度超過1/3;本組病例共7例9個(gè)椎體。

1．2 方法

1．2．1 PVP操作 頸椎采用仰臥位;胸椎及腰椎取俯臥位，腹部懸空。常規(guī)消毒鋪單，頸椎從側(cè)前方穿刺，腰椎采用經(jīng)椎弓根穿刺法，胸椎采用經(jīng)椎旁肋椎關(guān)節(jié)區(qū)穿刺法;用2%利多卡因從皮膚穿刺點(diǎn)至椎弓根處或椎旁肋椎關(guān)節(jié)區(qū)全層軟組織麻醉。用針頭及C臂機(jī)透視定位后，進(jìn)針點(diǎn)皮膚切開長(zhǎng)度約3mm的小口，在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下，將穿刺針內(nèi)傾10°～15°經(jīng)左或右椎弓根穿刺入椎體前方皮質(zhì)骨內(nèi)面;行正、側(cè)多體位觀察，確保針尖在椎弓根中央，小心仔細(xì)地將穿刺針緩慢穿刺至椎體中央稍上或稍下的前1/3處。穿刺過程中透視觀察針尖位置，根據(jù)CT提示盡可能使針尖位于破壞區(qū)，并確保針尖位置在正位不超越中線過多，側(cè)位不超越椎體前1/3，斜位針干與椎弓根應(yīng)垂直，經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入椎體，取出針芯，引入交換導(dǎo)針，交換植入工作通道。

1．2．2 PKP操作 手術(shù)體位，麻醉及穿刺方式同PVP。透視下穿刺針至椎體后部，用手鉆將椎體內(nèi)工作通道擴(kuò)大導(dǎo)入球囊導(dǎo)管，置于塌陷終板下方，以便在抬高終板的同時(shí)減少對(duì)兩側(cè)及后方的擠壓。透視監(jiān)測(cè)下通過壓力注射器用造影劑逐步擴(kuò)張，并密切注意壓力值。停止擴(kuò)張的指標(biāo):椎體高度已復(fù)位、球囊與椎體皮質(zhì)接觸、球囊到達(dá)最大壓力。

1．2．3 骨水泥注入 穿刺成功后調(diào)配骨水泥:取骨水泥粉10g，再加入5ml甲基丙烯酸甲酯單體溶劑調(diào)配并注入專用骨水泥推桿內(nèi)或螺旋骨水泥注射器。等容器內(nèi)骨水泥可拉絲時(shí)或呈牙膏狀時(shí)，在透視監(jiān)視下注入骨水泥。注射過程中密切注意監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸等，X線透視監(jiān)視下，在骨水泥將要溢出椎體范圍時(shí)停止注入，待彌散、填充滿意后5分鐘左右旋轉(zhuǎn)拔出穿刺針，局部壓迫3～5分鐘，傷口包扎術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)用抗菌藥物48小時(shí)。

1．2．4 術(shù)后隨訪與評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后定期隨訪，隨訪方法為在院患者在相關(guān)科室隨訪，離院患者門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括VAS評(píng)分，影像學(xué)檢查。隨訪期至患者死亡或者最后一次隨訪。疼痛評(píng)價(jià)按VAS評(píng)分;VAS標(biāo)準(zhǔn)(visual analog scale，VAS):0～4分輕度疼痛，5～6分中度疼痛，7-10分為劇痛;記錄術(shù)前、術(shù)后3天和1月、3月進(jìn)行VAS評(píng)價(jià)疼痛程度。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)［4］，將疼痛緩解程度分為4級(jí);完全緩解(CR):疼痛癥狀完全消失，生活完全自理;部分緩解(PR)，疼痛緩解明顯，有癥狀，無需使用口服止痛劑，生活大部分能自理;輕微緩解(MR)，時(shí)有疼痛癥狀，使用口服止痛劑能止痛，生活部分能自理;無效(NR)，疼痛無緩解，口服止痛劑不能完全止痛，依賴較強(qiáng)止痛劑。以CR+PR為有效。

對(duì)患者手術(shù)前后側(cè)位X線片的矢狀面Cobb’s角，椎體前緣、中間、后緣高度進(jìn)行測(cè)量。

1．2．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用 SPSS 14．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般情況

本組病例均隨訪至術(shù)后3月內(nèi)，無死亡病例。所有椎體穿刺均獲成功，均未發(fā)生椎弓根破損或穿刺針穿過椎體前緣。53個(gè)手術(shù)椎體中骨水泥滲漏至椎間盤3個(gè)，硬膜外囊2個(gè)，椎旁靜脈叢1個(gè)，椎旁軟組織3個(gè);骨水泥外漏發(fā)生率16．98%，其中PKP 1個(gè)椎旁軟組織外滲，滲透到椎間盤1例患者椎間盤突出癥狀，經(jīng)過脫水治療后3天后，癥狀緩解，其余患者未出現(xiàn)新的脊髓、神經(jīng)根受壓癥狀;無肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥;所有手術(shù)患者未出現(xiàn)穿刺針道轉(zhuǎn)移。下肢肌力5級(jí)18例患者術(shù)后仍為5級(jí);4例0級(jí)患者2例仍為0級(jí)，1例3級(jí)，1例2級(jí);23例為1～4級(jí)患者，術(shù)后5級(jí)為8例，5例肌力未見改善，其余患者提高1～3級(jí);

2．2 疼痛治療情況

術(shù)前輕度疼痛4例，中度11例，劇痛31例。術(shù)前VAS評(píng)分平均為9．2±2．2分。術(shù)后3天疼痛CR38 例(84．4%);PR5 例(11．1%);MR1 例(2．2%);NRl例(2．2%);有效率為 95．5%;術(shù)后 1 月疼痛CR37 例 (82．2%);PR6 例 (13．3．%);MR1 例(2．2%)，NRl例(2．2%);術(shù)后 3 月疼痛 CR35 例(77．8%);PR6 例(13．3%);MR2 例(4．4%);NRl例(2．2%)。術(shù)后3天 VAS評(píng)分平均為2．0．±1．4分，低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。

2．3 VAS評(píng)分、Cobb's角和椎體前緣、中間、后緣高度

PKP及PVP在VAS評(píng)分術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，術(shù)后Cobb’s角與術(shù)前比較，PKP術(shù)式后高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，PVP術(shù)式術(shù)前術(shù)后Cobb’s角變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表1、表 2。

表1 PVP術(shù)式手術(shù)術(shù)前、術(shù)后的比較

表2 PKP術(shù)式手術(shù)術(shù)前、術(shù)后的比較

表3 不同疼痛程度患者術(shù)前術(shù)后情況比較

根據(jù)表3，不同疼痛程度患者術(shù)前術(shù)后(第3天)對(duì)比，輕度疼痛及中度疼痛有效率均為100%;重度疼痛有效率為93．6%，MR+NR為6．4%;輕、中、重度各級(jí)術(shù)后較術(shù)前疼痛緩解明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。

3 討論

椎體轉(zhuǎn)移病灶常引起劇烈疼痛。疼痛的主要原因是由于腫瘤細(xì)胞破壞引起椎體骨折、塌陷，導(dǎo)致創(chuàng)傷性炎癥;腫瘤浸潤以及膨脹性生長(zhǎng)刺激周圍神經(jīng)末梢而引起疼痛［5］。對(duì)于椎體轉(zhuǎn)移引起疼痛癥狀，以往采用手術(shù)、化療、放療以及藥物治療［6-7］，外科手術(shù)適用于一般情況較好、預(yù)計(jì)生存期較長(zhǎng)的伴有脊髓或神經(jīng)根受壓的患者;放療在治療瘤灶的同時(shí)可以減輕疼痛，但常數(shù)周后才會(huì)減輕疼痛癥狀，且不能立即增加椎體的穩(wěn)定性，防止椎體進(jìn)一步壓縮［6］;對(duì)于椎體壓縮改變，不能恢復(fù)椎體形態(tài)，改善生理曲度。化療、藥物及核素治療等有一定副作用，療效欠佳，同樣不能加強(qiáng)椎體的穩(wěn)定性。自1987年Galibert等［8］應(yīng)用PVP治療頸椎血管瘤獲得成功后，PVP及PKP廣泛應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的壓縮性骨折和椎體溶骨性腫瘤［9］

PVP及PKP對(duì)于椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療主要在于止痛及加強(qiáng)椎體穩(wěn)定性，其機(jī)理在于［10-11］:(1)骨水泥的穩(wěn)定作用:骨水泥短時(shí)間內(nèi)凝固，術(shù)后4h骨水泥硬化已達(dá)到90%以上，在病灶組織中凝固成團(tuán)塊，增加了病灶內(nèi)的支撐力，同時(shí)固定了微小骨折，使其活動(dòng)時(shí)不再因擠壓、摩擦刺激痛覺神經(jīng)末梢，減少因創(chuàng)傷性炎癥而引起的疼痛;(2)熱效作用:骨水泥在聚合反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的熱能溫度在52℃～93℃，使周圍組織壞死和破壞組織內(nèi)的神經(jīng)末梢，導(dǎo)致疼痛感下降;(3)血流阻斷及占位效應(yīng):注入骨水泥時(shí)，造成椎體腫瘤內(nèi)的壓力明顯上升，微環(huán)境變化造成局部缺血，同時(shí)骨水泥滲入腫瘤組織內(nèi)，破壞其供養(yǎng)血管，導(dǎo)致腫瘤組織缺血壞死;(4)骨水泥中聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate PMMA)單體細(xì)胞毒作用:甲基丙烯酸甲酯(methylmethacrylate，MMA)未聚合部分?jǐn)U散至周圍的腫瘤組織中，導(dǎo)致局部腫瘤組織壞死，減少因腫瘤生長(zhǎng)造成的張力，起到止痛作用。

PVP與PKP在治療椎體溶骨性轉(zhuǎn)移的適應(yīng)癥無明顯區(qū)別，主要適應(yīng)于［12］患者疼痛癥狀明顯，單純依靠藥物治療效果不佳、椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤引起腰背部疼痛，且與病變椎體有關(guān)、CT/MRI示轉(zhuǎn)移病灶以溶骨性改變?yōu)橹鞑o硬膜外侵犯，對(duì)于無癥狀的椎體腫瘤也可視為適應(yīng)證。絕對(duì)禁忌癥為有嚴(yán)重心肺功能障礙，出血性疾病，椎體后緣破壞并伴有明顯脊髓受壓，雙下肢有明顯神經(jīng)癥狀等［13］。本組病例中，椎體因骨質(zhì)破壞引起椎體骨折壓縮超過1/3的13例患者椎體19個(gè)，向患者及其家屬交流治療方案時(shí)，推薦用PKP術(shù)式，其中7例共9個(gè)椎體選擇了PKP;在其余椎體壓縮無明顯改變的患者，均推薦PVP術(shù)式。本組病例椎體后緣及椎弓根皮質(zhì)破壞的椎體為16個(gè)椎體，均采用PVP術(shù)式，主要考慮PKP工作通道相對(duì)于PVP粗，椎體后緣骨質(zhì)破壞，透視下不能清晰顯示，球囊擴(kuò)張過程可能推移腫瘤組織推移到椎管內(nèi);在骨水泥注射過程中，可密切觀察骨水泥的彌散情況，避免滲透到椎管內(nèi)。本組對(duì)于椎體后緣及椎弓根破壞的患者，術(shù)后影像學(xué)及臨床表現(xiàn)均未出現(xiàn)椎管占位癥狀。

PVP與PKP目的是緩解或消除由于椎體病變引起的疼痛，恢復(fù)或增加椎體硬度，穩(wěn)定脊柱，保護(hù)神經(jīng)，從而提高患者的生活質(zhì)量。本組病例結(jié)果顯示，PVP組與PKP組在止痛方面無明顯差異，術(shù)后疼痛的消除和緩解達(dá)到95．5%，Calmels等［14］療效類似;取得了滿意的臨床療效。1例無效患者，椎體為腰1椎體破壞并壓縮約1/2，同時(shí)后凸畸形，建議行PKP術(shù)式，但患者家屬考慮經(jīng)濟(jì)原因，選擇行PVP，術(shù)后椎體高度恢復(fù)不明顯，疼痛無緩解。

對(duì)于有臨床癥狀的輕度、中度及重度的患者，在止痛治療中，無明顯差異，PKP及PVP能起到良好的止痛效果。術(shù)前無疼痛患者，發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移性病灶后，可行PVP術(shù)，以減緩腫瘤的生長(zhǎng);本組病例中，除1例無臨床癥狀外，病變累及多個(gè)椎體的患者中，有5個(gè)椎體骨質(zhì)破壞但無相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段臨床癥狀，其神經(jīng)疼痛由其他累及病變椎體節(jié)段引起，行PVP術(shù)后3月內(nèi)5個(gè)椎體病灶均得到良好的控制，未出現(xiàn)疼痛癥狀。

PKP術(shù)中行球囊擴(kuò)張，具有腫瘤引起的骨折復(fù)位、恢復(fù)椎體高度作用。在本組病例中，PKP較PVP骨水泥外滲相比較發(fā)生率低，PKP行球囊擴(kuò)張時(shí)，為骨水泥注入預(yù)留一定的空間，同時(shí)，將球囊周圍的骨組織進(jìn)行一定的擠壓，骨密度增加，使骨水泥外滲減少。我們認(rèn)為在術(shù)式選擇時(shí)，對(duì)于椎體壓縮較明顯的患者，建議使用PKP術(shù)式，其不僅能夠緩解患者的疼痛，還可以減少手術(shù)中的并發(fā)癥。

總之，PVP和PKP是在治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤方面，是一項(xiàng)安全、有效的且并發(fā)癥低的手術(shù)。根據(jù)不同的病情，選擇不同的術(shù)式，會(huì)取得更好的臨床療效。

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