覃春江

集束化治療是按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南, 根據(jù)具體情況,將指南中重要的治療措施組合在一起形成集束化治療措施,在疾病確診后早期立即開始并在短期內(nèi)迅速完成的治療措施［1］。為進(jìn)一步探討嚴(yán)重感染集束化治療方案在重癥肺炎中的應(yīng)用效果, 特對本院收治的64例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年2月～2013年12月間收治的重癥肺炎患者64例, 所有患者均符合美國感染疾病學(xué)會/美國胸科學(xué)會制定的成人重癥肺炎處理共識指南［2］。其中男35例, 女29例, 年齡59～76歲, 平均年齡(63.8±2.2)歲；依據(jù)治療策略將這些患者分為觀察組(完成集束化治療)和對照組(未完成集束化治療), 觀察組34例, 對照組30例,兩組患者基本資料等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予控制感染+臟器支持治療。在控制感染方面, 早期運(yùn)用抗生素降階梯策略對感染進(jìn)行積極有效的控制。在臟器支持方面, 如果患者發(fā)生急性腦功能障礙, 則給予其脫水降顱壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞治療；如果患者發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍出血, 則給予其止血、保護(hù)黏膜等治療；如果患者有急性肝功能障礙, 則給予患者保肝治療。完成集束化治療的觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予呼吸支持+血液凈化+正規(guī)營養(yǎng)支持+胰島素強(qiáng)化治療+早期目標(biāo)性血流動力學(xué)支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 將兩組患者的住院時間詳細(xì)記錄下來, 并對其病死情況進(jìn)行認(rèn)真的觀察和統(tǒng)計, 然后進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.764, P=0.077), 觀察組患者病死率明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.484,P=0.034), 詳見表 1。

表1 兩組患者的住院時間和病死情況比較［ ±s, n (%)］

表1 兩組患者的住院時間和病死情況比較［ ±s, n (%)］

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 平均住院時間(d)病死情況觀察組 34 14.3±2.3 5(14.70)對照組 30 15.3±3.1 12(40.00)

3 討論

集束化治療的目標(biāo)是對臨床重癥肺炎治療行為進(jìn)行切實有效的規(guī)范, 然后對個體化的治療措施進(jìn)行深入的探討, 最終達(dá)到將患者的病死率降低到最低的目的［3］。其中嚴(yán)重感染集束治療方案具體措施。

3.1 呼吸支持治療 如果患者的動脈血氧分壓<80%, 則給予其呼吸機(jī)輔助通氣。此外, 如果患者酸中毒嚴(yán)重, 則在盡可能短的時間內(nèi)對其酸中毒進(jìn)行有效的糾正, 以較快的速度滴入碳酸氫鈉, 使血pH值迅速上升到7.0。

3.2 監(jiān)測及清除乳酸 在血流動力學(xué)指標(biāo)改變之前, 重癥肺炎患者已經(jīng)存在組織低灌注與缺氧, 同時乳酸水平也已經(jīng)得到了極大程度的提升。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明, APACHE Ⅱ評分直接而深刻地影響著血乳酸, 使其持續(xù)升高, 如果感染性休克患者的血乳酸在4 mmol/L以上, 那么其將會有高達(dá)80%的病死率, 因此在疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的評價中, 乳酸可以作為一項重要的參考指標(biāo), 從而將有效的依據(jù)提供給臨床治療嚴(yán)重感染及感染性休克。

3.3 血液凈化治療 在早期集束化治療中, 應(yīng)該依據(jù)患者的血流動力學(xué)及病情程度, 及時給予患者血液凈化、常規(guī)血液透析或CRRT等治療?，F(xiàn)階段, 國內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)報道均表明, 在搶救治療多學(xué)科、多系統(tǒng)急危重癥患者的過程中, 血液凈化技術(shù)得到了日益廣泛的應(yīng)用, 其所達(dá)到的治療效果是極為令人滿意的。如果重癥肺炎患者具有一定程度的高乳酸血癥, 那么為了盡快對患者的酸中毒進(jìn)行有效的糾正, 可以給予患者血液凈化治療, 從而為患者病情的恢復(fù)提供良好的前提條件。

3.4 正規(guī)營養(yǎng)支持治療 給予患者腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療,讓患者多使用魚油脂肪乳等。由于Omega-3脂肪酸屬于前列腺素合成抑制劑, 能夠減弱血小板凝栓質(zhì)A2(TXA2)作用,進(jìn)而使內(nèi)毒素致病的病理生理過程中前列腺素樣物質(zhì)的作用得到最大程度的減弱, 從而對重癥患者的免疫炎癥反應(yīng)進(jìn)行切實有效的調(diào)控。

3.5 強(qiáng)化胰島素治療 重癥肺炎患者的預(yù)后受到血糖的直接而深刻的影響, 如果血糖升高, 則往往預(yù)示著患者具有不良的預(yù)后, 因此, 臨床應(yīng)該依據(jù)患者的實際病情, 將患者的血糖控制在10 mmol/L左右。

3.6 早期目標(biāo)性血流動力學(xué)支持治療 早期目標(biāo)性血流動力學(xué)支持治療3 h內(nèi)應(yīng)該將患者的中心靜脈壓、平均動脈壓、尿量分別調(diào)整到8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 有創(chuàng)通氣12～15 mmHg、>65 mm Hg、>0.5ml/(kg·h)水平 , 只有這樣才算是達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。

3.7 抗生素的應(yīng)用 合理有效的使用抗生素是重癥肺炎救治成功的關(guān)鍵, 抗生素選擇的恰當(dāng)與否往往決定著患者預(yù)后,觀察組在應(yīng)用抗生素前取中心靜脈血和外周靜脈血行病原學(xué)檢查, 在ICU 1 h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)效、廣譜抗生素。

本研究結(jié)果表明, 觀察組和對照組患者住院時間之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者病死率明顯比對照組低(P<0.05), 充分證實了集束治療對重癥肺炎患者生命安全的重要意義。

綜上所述, 嚴(yán)重感染集束治療方案能夠顯著降低重癥肺炎患者的病死率, 值得推廣。

［1］毛旻, 桑建, 張鈺, 等.老年重癥肺炎的早期集束化治療.實用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(19):145-146.

［2］孫忠民, 陳天君, 肖峰.NIPPV在重癥肺炎集束化治療中的應(yīng)用.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2012(1):89-90.

［3］張惠霞, 游慶軍, 張芳, 等.重癥肺炎的早期集束化治療和護(hù)理.中國基層醫(yī)藥, 2012, 19(19):3027-3028.