高超瑜

在上消化道潰瘍各類并發(fā)癥中, 上消化道穿孔是其中發(fā)病率較高的一種, 同時(shí)又是普外科急腹癥中較為常見的一種［1］。目前臨床治療上消化道穿孔的方案主要包括手術(shù)治療和保守治療兩種。隨著當(dāng)前上消化道治療穿孔藥物研究的不斷進(jìn)展和強(qiáng)效制酸藥物的廣泛應(yīng)用, 臨床對(duì)于保守治療也給予了更多的重視［2］。本文對(duì)60例上消化道穿孔患者經(jīng)保守治療方案處理后的治療效果進(jìn)行觀察和探討, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2010年7月～2012年6月本院收治的60例上消化道穿孔患者為實(shí)驗(yàn)組, 其中男34例, 女26例；年齡21～59歲, 平均年齡(42.5±3.7)歲。本組患者均符合保守治療適應(yīng)證, 27例病情經(jīng)鋇餐和胃鏡檢查確診, 其中17例為胃潰瘍, 8例為十二指腸潰瘍, 2例為胃癌；剩余33例均因突發(fā)性腹痛入院就診, 經(jīng)腹部CT以及X線片檢查提示膈下游離氣體。另取同期在本院行徹底性潰瘍手術(shù)及單純穿孔縫合術(shù)的60例患者為對(duì)照組, 其中男32例, 女28例；年齡24～60歲, 平均年齡(43.2±3.5)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組：本組患者均與保守治療適應(yīng)證相符,因而采取保守治療方案。入院后所有患者均接受禁食、質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注、持續(xù)胃腸減壓等常規(guī)處理, 同時(shí)給予抗生素藥物作常規(guī)抗感染治療, 并給予必要的體外營(yíng)養(yǎng)支持,以維持患者體內(nèi)酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡。并在保守治療期間密切觀察患者生命體征, 若存在體溫逐漸升高、腹膜炎體征加重、腹痛無緩解、CT或B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液量升高,均可列入保守治療無效范疇, 應(yīng)及時(shí)考慮轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。經(jīng)過5～7 d保守治療后, 患者肛門排氣排便, 臨床癥狀均有顯著改善, 則說明保守治療有效。對(duì)照組：本組患者中51例行單純穿孔縫合術(shù), 剩余9例行胃大部切除術(shù)(徹底性潰瘍手術(shù))。治療結(jié)束后進(jìn)行隨訪觀察, 并記錄兩組成功治愈率和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同方案治療后兩組患者臨床療效對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組中痊愈56例, 好轉(zhuǎn)2例, 余2例因治療無效轉(zhuǎn)外科治療, 治愈率為93.3%；對(duì)照組中痊愈53例, 7例好轉(zhuǎn), 成功治愈率為88.3%。兩組患者在治愈率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率3.3%低于對(duì)照組11.7%, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［n (%)］

3 討論

上消化道穿孔保守治療通常適用于臨床一般情況相對(duì)較好, 患者體征、癥狀較輕；腹膜炎局限, 穿孔時(shí)間>24 h者；胃十二指腸造影檢查顯示穿孔和封閉者。所以, 臨床通常認(rèn)為無出血、空腹、休克、梗阻等在內(nèi)的各類并發(fā)癥, 且伴有腹膜炎局限的患者可接受保守治療方案處理, 臨床對(duì)此應(yīng)予以嚴(yán)格把握；而入院有高熱、嚴(yán)重腹脹以及高齡患者與保守治療各類適應(yīng)證均不相符, 臨床多建議行手術(shù)治療［3］。

患者出現(xiàn)上消化道穿孔后, 胃腸道消化液會(huì)隨之涌入腹腔, 從而在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎, 感染至一定程度還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌性腹膜炎, 所以在臨床治療過程中應(yīng)注意保持患者胃腸減壓通暢, 這同時(shí)也是治療的關(guān)鍵所在。在保持胃腸通暢的前提下, 患者胃內(nèi)容物不再持續(xù)向腹腔內(nèi)滲漏；應(yīng)注意保證有效、及時(shí)地實(shí)施胃腸減壓, 可在患者入院伊始就考慮實(shí)施胃腸減壓處理, 同時(shí)所選胃管應(yīng)盡量較粗, 并在胃內(nèi)最低位放置, 然后抽吸患者胃液, 并與負(fù)壓吸引器相接［4］。胃腸減壓期間應(yīng)嚴(yán)密觀察胃管, 確保其完全通暢。在上消化道穿孔的保守治療方案中, 對(duì)患者胃酸分泌的有效抑制是關(guān)鍵環(huán)節(jié), 其中在選擇胃酸抑制劑方面, 本次研究考慮到患者實(shí)際經(jīng)濟(jì)狀況而選擇了生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵阻斷劑或H2受體阻斷劑, 三者抑酸效果均符合臨床需求。由于上消化道穿孔主要致病菌為厭氧菌和革蘭陰性桿菌, 因而本次治療在應(yīng)用抗生素時(shí)遵循足量、聯(lián)合的原則, 以頭孢菌素類聯(lián)合替硝唑或奧硝唑?yàn)橹饕桨?。除此之? 在保守治療期間還應(yīng)確保患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)足量, 避免其出現(xiàn)酸堿和水電解質(zhì)失衡情況,同時(shí)還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者臨床癥狀, 若經(jīng)過6～8 h治療患者臨床癥狀未有滿意改善或無改善, 或CT下發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液量升高、腹膜炎加重、體溫升高等情況, 則應(yīng)及時(shí)考慮行手術(shù)治療。治療結(jié)束后應(yīng)告知患者糾正不良生活習(xí)慣, 并定期來院進(jìn)行復(fù)查, 以鞏固療效。

對(duì)于上消化道穿孔患者而言, 其發(fā)病多與個(gè)人過度勞累、抽煙酗酒、不規(guī)律飲食、情緒緊張等不良生活習(xí)慣存在密切關(guān)聯(lián)［5］, 臨床對(duì)此病的治療方式主要包括手術(shù)治療和保守治療兩種, 其中手術(shù)治療往往會(huì)給患者帶來較大痛苦, 且術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。近年來以質(zhì)子泵抑制劑為代表的消化性潰瘍治療藥物的研究不斷有新進(jìn)展, 藥效也有顯著提升, 在治療消化性潰瘍方面可達(dá)到90%以上治愈率的滿意效果［6］,因而在上消化道穿孔治療中, 保守治療方案逐漸被臨床廣泛應(yīng)用。本次研究中, 經(jīng)保守治療方案處理后, 實(shí)驗(yàn)組患者中僅有2例出現(xiàn)梗阻和消化道出血并發(fā)癥, 約占3.3%, 遠(yuǎn)低于對(duì)照組中11.7%的并發(fā)癥發(fā)生率, 顯示保守治療痛苦較小、并發(fā)癥發(fā)生幾率較低, 對(duì)機(jī)體功能造成的創(chuàng)傷也較小, 有利于患者快速恢復(fù)。

綜上所述, 臨床在上消化道穿孔治療過程中應(yīng)對(duì)保守治療的禁忌證和適應(yīng)證予以嚴(yán)格掌握, 而針對(duì)那些與保守治療各適應(yīng)證相符的患者, 臨床首先應(yīng)從患者病情出發(fā), 考慮保守治療, 以降低治療費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率。

［1］陳龍林.胃切除術(shù)治療急診老年上消化道穿孔超過12 h患者療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2012, 21(15):1650-1651.

［2］朱磊, 郭大偉, 林琳, 等.復(fù)方大承氣湯在上消化道穿孔術(shù)后早期炎性腸梗阻中的效果研究.中國(guó)普通外科雜志, 2012, 21(4):487-489.

［3］陳曉兵, 周承軍.胃十二指腸潰瘍穿孔保守治療38例體會(huì).中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2013, 20(14):81-82, 84.

［4］袁軍.腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)臨床療效觀察.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(11):59-60.

［5］蔣潔.上消化道穿孔采用腹腔鏡和胃鏡行修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合治療的效果觀察.醫(yī)學(xué)信息 , 2013(18):653-654.

［6］潘承惠.老年患者急性上消化道穿孔50例臨床分析.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2011, 18(21):214-215.