馮紅軍 付玉軍 米彩鋒 石艷偉 呂明明

隨內鏡技術的不斷發(fā)展, 內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療胃黏膜下腫物損傷小, 風險相對較小, 并可獲得完整的病理診斷資料, 逐漸被愈來愈多的醫(yī)生采用和患者接受, 并取得了良好療效。但是ESD技術操作難度大, 耗時長, 花費較高,并發(fā)癥較多。作者通過透明帽輔助吸引切除胃內黏膜下腫物及穿孔后閉合術治療黏膜下腫物, 取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年3月～2013年5月期間收住的胃內黏膜下腫物患者64例, 其中男40例, 女24例。年齡26～56歲, 平均年齡(46.3±5.6)歲, 所有患者經胃鏡及超聲內鏡診斷病變的位置、來源及累及層次。所有患者經超聲胃鏡確診為黏膜下病變, 寬基, 無蒂, 病變直徑≤10 mm?；颊咝g前簽署治療同意書, 告知手術風險和其可能獲得的益處。

1.2 方法

1.2.1 器械 Olymps GIFQ-260J胃鏡, FD-1U-1熱活檢鉗、HX-610-135鈦夾及二氧化碳(CO2)氣體灌注系統(tǒng), 高頻電切裝置(E-RBE ICC-200), EU-M30內鏡超聲系統(tǒng), 氬離子凝固器(APC300), 治療過程中鏡頭端附加透明帽。

1.2.2 方法 患者術前禁食10 h以上, 術前給予靜注鹽酸派替啶50 mg、654-2 5 mg、安定10 mg。先胃鏡觀察腫物的大小、部位及形狀。并反復注水, 盡量吸凈胃液。圈套器在透明帽前端形成一環(huán)狀并緊貼透明帽內壁, 隨后, 透明帽連同圈套器移向腫物, 對準腫物后負壓吸引, 待腫物完全進入透明帽后, 收緊圈套器切除病灶。病灶切除后創(chuàng)面用氬氣刀或熱活檢鉗燒灼處理, 觀察腫物切除完整程度, 有無出血及穿孔, 未一次性完整切除的可再次用圈套器套扎切除, 金屬夾夾閉創(chuàng)面。病變組織用福爾馬林液固定送病理檢查。術后常規(guī)給予質子泵抑制劑和黏膜保護劑應用, 3 d后如無出血、發(fā)熱等并發(fā)癥可開始少量流質飲食。

1.2.3 評價指標 ①病灶一次性完整切除率：病灶分塊切除或黏膜分片切除者不計入在內。②組織學完全切除率：病變組織切除, 病灶基底和邊緣均無病灶殘留作為統(tǒng)計標準。③并發(fā)癥：包括術中出血、穿孔, 并出現(xiàn)氣胸、氣腹, 縱隔氣腫或者皮下氣腫。

2 結果

2.1 病變部位 賁門4例；胃底22例, 胃體9例, 胃角4例,胃竇部25例, 各個部位腫物分類見表1。其中胃竇部黏膜下腫物占39.1%, 胃底黏膜下腫物占34.4%。病灶一次性完整切除率90.6%(58例), 組織學完全切除率93.8%(60例)。

表1 各個部位腫物分類(n)

2.2 術中及術后情況 64例黏膜下腫物患者均順利完成手術, 手術時間18～46 min, 平均(26.3±13.0)min, 有9例出現(xiàn)了穿孔(占14.1%), 其中穿孔部位：胃底3例, 胃體2例, 胃竇部4例。穿孔后均用鈦夾夾閉創(chuàng)面, 術后給予禁食及補液治療, 并給予質子泵抑制劑應用, 必要時應用抗菌藥物。其中1例患者出現(xiàn)了低熱, 3 d后恢復正常。胃底、胃體及胃竇部穿孔9例術后立位腹平片顯示膈下少量游離氣體, 未出現(xiàn)明顯氣腹、氣胸。因應用二氧化碳灌注, 4例穿孔患者術后恢復較快, 未出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等其他并發(fā)癥。術中出血2例(占3.1%), 均在胃體部, 均用熱活檢鉗止血, 并用鈦夾夾閉創(chuàng)面。

2.3 術后隨訪 所有患者1個月后復查胃鏡, 術后創(chuàng)面愈合良好, 無復發(fā)。目前所有患者隨訪中, 平均隨訪時間4.5個月。

3 討論

胃內黏膜下腫物可起源于黏膜下層或較深的固有肌層。起源于黏膜下層的腫物, 可以通過圈套器套扎術切除；圈套器套扎術適用于黏膜下層較淺的腫物, 黏膜下注射后抬舉征陽性, 優(yōu)點是直接、簡便、快速、安全。缺點是：對于較深的、起源于固有肌層的黏膜下腫物, 隆起不明顯、抬舉不充分時難以切除［1］, 且易造成胃穿孔。ESD的優(yōu)勢在于對較大的病灶能實現(xiàn)整塊切除。尤其對多發(fā)病變、病變直徑≥3 cm及較深的黏膜下腫物可以一次性切除, 大大提高了一次性完整切除率。黏膜下注射可以將病灶抬起并與肌層分離, 有利于完整切除病灶, 減少出血和穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生保證了病灶的一次性完整切除［2］。但是, ESD手術要求操作技術難度大, 手術時間長, 并發(fā)癥多, 費用高。

胃內黏膜下腫物主要包括平滑肌瘤、間質瘤、脂肪瘤等,多為良性腫瘤, 少數(shù)為惡性腫瘤［3］, 起源于固有肌層的部分間質瘤具有潛在的惡變傾向。大多數(shù)黏膜下腫物內鏡下無特異性表現(xiàn), 普通內經檢查難以判斷其性質, 活檢病例診斷多為黏膜慢性炎癥性改變。超聲內鏡可以通過內鏡觀察病灶的形態(tài)改變, 準確定位并進行實時超聲掃描以獲得管道層次的組織學特征及周圍臨近臟器、血管的超聲圖像。因此超聲內鏡可以顯示病變的大小、形態(tài)、位置、內部回聲、邊界、起源以及病灶與周圍血管關系等信息, 對黏膜下病變診斷和指導治療有重要意義。因此超聲內鏡能對消化道隆起性病變進行較準確的定位及初步定性診斷［4］, 同時也為臨床治療方案的選擇提供可靠依據［5,6］, 但超聲內鏡仍無法進行準確的最終診斷。對于直徑≤10 mm的固有肌層來源的黏膜下腫物以隨訪觀察為主。待腫瘤生長至直徑超過5 cm, 或者出現(xiàn)潰瘍出血, 或者發(fā)現(xiàn)近期迅速生長, 再行手術治療。對于部分隨訪患者, 隨訪觀察會造成巨大的經濟負擔, 也會帶來沉重的精神壓力。而且部分腫瘤為潛在惡性的腫瘤, 隨訪觀察存在一定的風險；當腫瘤較小, 還沒有向惡性轉化時, 若能夠完整而微創(chuàng)的切除腫瘤對于患者而言具有更大的受益。

對于直徑≤10 mm, 超聲內鏡顯示周圍無大的血管的黏膜下腫物, 采用透明帽輔助吸引切除黏膜下腫物取得了較好的療效。適應證是：直徑在10 mm左右內的胃內黏膜下腫物,包括固有肌層起源腫物。超聲內鏡評價腫物的大小及所在的胃壁的層次, 并評價出血的風險。對于>10 mm的腫瘤采用ESD或者隧道黏膜下腫物切除。透明帽輔助吸引切除黏膜下腫物不同于透明帽吸引法黏膜切除術(EMRC)［1］, 不需要黏膜下注射, 以便黏膜下腫物盡可能被吸引到透明帽中。透明帽輔助吸引切除黏膜下腫物操作注意事項：①術前要仔細觀察腫物大小、部位, 選擇合適的透明帽, 并通過超聲內鏡了解黏膜下腫物基底部情況, 一般直徑≤10 mm, 同時吸引腫物要充分, 以便腫物能完全吸引到透明帽中, 達到一次性完整切除。②助手配合要默契, 圈套器先在鏡前端透明帽內形成一圓環(huán)狀, 并緊貼透明帽前端內壁。當透明帽對準腫物時,隨著內鏡的移動, 圈套器要保持原有的形狀及位置。③透明帽輔助吸引切除黏膜下腫物不怕穿孔。術前應反復沖洗局部,尤其胃內黏膜下腫物, 然后吸凈胃液, 盡量減少術后腹膜炎的發(fā)生。有出血時要電凝止血。當穿孔時, 要吸凈胃內液體,及時處理創(chuàng)面并夾閉穿孔部位。④術中要用二氧化碳氣體灌注, 即使有穿孔, 由于機體吸收較快、手術時間短, 可減少并發(fā)癥發(fā)生。⑤術中要嚴密觀察生命體征以及胸部、腹部情況。如出現(xiàn)嚴重縱隔氣腫或氣腹應及時穿刺放氣, 或者出現(xiàn)大出血, 需要轉外科治療。本研究中, 一次性切除率為90.6%, 與侯曉佳［7］報道黏膜下剝離術相比較低。透明帽輔助切除術因不需黏膜下注射及黏膜下剝離, 故費用較少, 手術時間也少, 本研究手術時間18～46 min, 平均(26.3±13.0)min, 比報道的內鏡黏膜下剝離術(ESD)時間短［8］, 從而減少了出血、皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生。但是穿孔率為14.1%, 比Gotoda等［9］報道胃黏膜下腫物ESD術穿孔率高, 但本研究中不怕穿孔, 穿孔后可用鈦夾夾閉創(chuàng)面。同時應用CO2作為充氣媒介, 因CO2屬于脂溶性物質, 有很好的血液和組織可溶性,組織穿透力強, 擴散較空氣迅速, 可以很快通過細胞膜而進入血液, 并經呼吸而排除體外。所以即使有穿孔, 因手術時間短, 穿孔直徑小, 及時給予鈦夾夾閉, 術后禁食、抗生素應用等, 一般可避免外科修補手術, 臨床癥狀也一般比較輕。但是有時穿孔會引起嚴重的胸腔瘺和腹腔瘺的可能, 從而引起嚴重的縱隔感染及腹腔感染。發(fā)生術中出血、穿孔的危險因素與病變的部位、面積和病灶的深度以及切除深度、面積等有關, 也與病灶周圍血管情況和患者的血壓、肝功、凝血功能等有關。因此, 嚴格掌握透明帽輔助切除術的適應證,進行個體化治療, 有利于降低出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生,同時控制血壓, 改善凝血功能有助于減少出血的發(fā)生。

總之, 對于黏膜下腫物的內鏡下治療, 要根據情況選擇簡便、經濟、較安全的內鏡下治療方式, 減少醫(yī)療糾紛而不應為了追求效益和新技術的發(fā)展而給患者增加意外的風險和經濟負擔。

［1］薄元愷, 潤景謨, 張金寶.幾種內鏡黏膜切除術在消化道黏膜下腫瘤切除術的選擇應用.中華消化內鏡雜志, 2008, 25(3):151-152.

［2］鄧彬, 丁巖冰, 眭偉, 等.選擇不同黏膜下注射液行內鏡黏膜下剝離術的臨床研究.中華消化內鏡雜志, 2010, 27(7):363-364.

［3］周平紅, 張軼群, 姚禮慶.消化道黏膜下腫瘤微創(chuàng)切除新技術的開展及評價.中華胃腸外科雜志, 2013, 16(5):406-410.

［4］朱薇, 辛小敏, 郭文, 等.食管黏膜下腫物的特性以及超聲內鏡的診斷和治療意義.胃腸病學, 2013, 18(3):163-165.

［5］Sato T, Peiper M, Fritscher-Ravens A, et al.Strategy of treatment of submucosal gastric tumors.Eur J Med Res, 2005, 10(7):292-295.

［6］Shim CS, Jung IS.Endoscopic removal of submucosal tumors:preprocedure diagnosis, technical options and results.Endoscopy,2005, 37(7):646-654.

［7］侯曉佳, 李兆申, 施新崗.內鏡黏膜下剝離術的療效及出血危險因素分析.中華消化內鏡雜志, 2012, 29(10):249-251.

［8］陳正義, 呂靜, 云小余.內鏡下黏膜剝離術治療黏膜下隆起性病變的價值.海南醫(yī)學院學報 , 2010, 16(4): 448-449.

［9］Gotoda T, Yamamoto H, Soetikno RM.Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer.J Gastroenterol, 2006, 41(10):929-942.