李曉娟，周 勤

(首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院，北京101149)

1989年Reich提出使用腹腔鏡下進(jìn)行子宮切除術(shù)［1］。隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，此項(xiàng)技術(shù)運(yùn)用在臨床上得到了迅速發(fā)展。該手術(shù)方法與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較綜合優(yōu)勢(shì)明顯，患者滿意度高。同時(shí)給予系統(tǒng)的、有針對(duì)性的圍手術(shù)期護(hù)理，也是保證患者盡快康復(fù)的必要措施之一。筆者對(duì)腹腔鏡下子宮切除術(shù)加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將接受子宮切除患者92例分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組，每組46例。開(kāi)腹組年齡38～69歲，平均49．3歲;子宮肌瘤23例，功能性子宮出血(功血)8例，子宮腺肌癥11例，子宮內(nèi)膜病變2例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅲ級(jí)2例;伴有高血壓13例、伴有糖尿病9例。腹腔鏡組年齡36～72歲，平均42．6歲;子宮肌瘤22例，功血11例，子宮腺肌癥5例，子宮內(nèi)膜病變5例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅲ級(jí)3例;伴有高血壓11例，伴有糖尿病15例，患者要求腹腔鏡手術(shù)。2組患者年齡、病情、文化程度等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。所有患者均無(wú)麻醉和手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組:患者取膀胱截石位，于臍孔處穿刺進(jìn)行人工CO2氣腹，氣腹壓力小于14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。分別于左下腹和右下腹兩側(cè)對(duì)稱部位做10 mm和5 mm trocar穿刺孔，穿刺孔置入套管，置入腹腔鏡全面探查患者盆腔、腹腔后，取臂高頭低約30°。雙極電凝左側(cè)卵巢固有韌帶、左卵管峽部、左側(cè)圓韌帶并剪斷，同法處理對(duì)側(cè)附件及圓韌帶。暴露子宮膀胱反折腹膜，剪開(kāi)后并下推膀胱至宮頸外口處，雙極電凝左側(cè)子宮動(dòng)靜脈、主韌帶并剪斷，同法處理對(duì)側(cè);雙極電凝鉗電凝左側(cè)宮骶韌帶并剪斷，同法處理右側(cè)，查無(wú)出血，環(huán)形切開(kāi)陰道穹隆，斷離陰道，游離子宮，并從陰道取出子宮。腹腔鏡下用可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端及盆腔腹膜，查無(wú)活動(dòng)性出血，排出CO2取出套管，縫合腹壁穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。開(kāi)腹組:按常規(guī)開(kāi)腹子宮切除術(shù)。

1.3 護(hù)理 開(kāi)腹組按照常規(guī)方法護(hù)理，腹腔鏡組在此基礎(chǔ)上實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥觀察及護(hù)理。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理要貫穿于患者整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，任何手術(shù)對(duì)患者而言都會(huì)產(chǎn)生不同程度的緊張恐懼心理和焦慮等癥狀，責(zé)任護(hù)士要對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及有關(guān)的術(shù)前教育，并根據(jù)其文化程度、家庭背景等采用合適的言語(yǔ)進(jìn)行溝通［2］。向患者講述子宮肌瘤病因、癥狀、危險(xiǎn)性、講解手術(shù)的必然性，腹腔鏡全子宮切除術(shù)是先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)，視野開(kāi)闊，手術(shù)操作更細(xì)致，且具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［3］。還要介紹術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、腹腔鏡手術(shù)方法、術(shù)中感覺(jué)、麻醉方式、術(shù)后反應(yīng)等，也可以請(qǐng)已通過(guò)腹腔鏡手術(shù)治愈患者現(xiàn)身說(shuō)法，消除患者思想顧慮，同時(shí)，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士要以和藹的態(tài)度，無(wú)微不至的關(guān)懷，取得患者的信任，減輕患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，減少患者對(duì)手術(shù)的恐懼，積極配合治療和護(hù)理，安全度過(guò)圍手術(shù)期。

1.3.1.2 常規(guī)準(zhǔn)備 做好生命體征觀察，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，了解心肺功能，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前1 d備皮、配血;藥物過(guò)敏試驗(yàn);術(shù)前晚口服地西泮5 mg確保充足睡眠;手術(shù)前，患者如有活動(dòng)義齒應(yīng)取下，防止脫落誤入氣管或食管發(fā)生意外;戒指、耳環(huán)、項(xiàng)鏈、手機(jī)等貴重物品應(yīng)交家屬保管。術(shù)晨更換病服，佩戴腕帶;囑患者排空膀胱，待手術(shù)。病房責(zé)任護(hù)士與接患者手術(shù)的護(hù)士共同核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)等病歷資料，核對(duì)無(wú)誤后簽字，術(shù)前30 min靜脈點(diǎn)滴抗生素預(yù)防感染。

1.3.1.3 陰道準(zhǔn)備 手術(shù)避開(kāi)月經(jīng)期，以月經(jīng)干凈3～7 d為佳，有陰道炎癥反應(yīng)者需治愈后方可手術(shù)。術(shù)前3 d行陰道準(zhǔn)備，用1∶40的絡(luò)合碘溶液陰道沖洗1次/d，或用0．5%碘伏棉球陰道擦洗1次/d，手術(shù)日晨用碘酒、乙醇消毒陰道、宮頸和陰道穹隆，消毒后用棉簽蘸干，預(yù)防術(shù)后陰道殘端感染。

1.3.1.4 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1 d沐浴、更衣、剪指/趾甲，使用無(wú)損傷性剃毛刀備皮，備皮范圍上自劍突下，兩側(cè)至腋中線，下達(dá)大腿上1/3處及外陰部皮膚，臍輪下0．5 cm是手術(shù)的一個(gè)切口，因此對(duì)臍窩部要徹底清除污垢，先用棉簽蘸石蠟油清除污垢，然后用肥皂水清洗，最后用乙醇消毒，清洗時(shí)注意動(dòng)作要輕柔，嚴(yán)防損傷皮膚，引起繼發(fā)感染。

1.3.1.5 腸道的準(zhǔn)備 術(shù)前1 d進(jìn)少渣半流質(zhì)，禁食易產(chǎn)氣食物如牛奶、豆?jié){等。術(shù)前1 d給予舒泰清2盒，用A、B兩劑各一包同溶于250 mL溫水中口服，每隔10～15 min服用1次，至少排便3次以上;或番瀉葉50 g代茶飲清潔腸道。術(shù)前晚和術(shù)日晨用2%溫肥皂水進(jìn)行灌腸，以防止術(shù)后腹脹和麻醉后肛門松弛以致手術(shù)臺(tái)上排便引起污染。清潔腸道時(shí)，護(hù)士注意觀察患者全身情況及排便情況，特別是老年病人注意患者安全并在處置室備好便器，若有脫水征象立即補(bǔ)液，防止血液濃縮。術(shù)前12 h禁食、6 h禁水，高血壓患者禁食不禁藥。

1.3.1.6 積極控制并發(fā)癥 合并高血壓患者要注意休息，消除不良刺激，按時(shí)服降壓藥并監(jiān)測(cè)血壓;糖尿病患者除控制飲食外，圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素治療，因監(jiān)測(cè)空腹和三餐后2 h血糖，空腹血糖應(yīng) ＜8．0 mmol/L，餐后 2 h血糖 ＜10．0 mmol/L，尿糖(+)、酮體(－)方可手術(shù)，并注意避免發(fā)生低血糖。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 一般護(hù)理 患者返回病房后，護(hù)士應(yīng)了解患者術(shù)中情況及術(shù)后要求和注意事項(xiàng)，24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和病情變化，給予心電、血氧監(jiān)護(hù)，氧氣吸入6 h，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，維持氧飽和度在95%以上。并每小時(shí)記錄1次監(jiān)測(cè)結(jié)果。查看背部及臀部有無(wú)皮膚受壓［4］，去枕平臥并禁食水6 h，，注意觀察穿刺點(diǎn)和陰道有無(wú)出血情況，如患者出現(xiàn)口唇蒼白、煩躁不安、出冷汗等癥狀，且血壓下降、脈搏快而弱應(yīng)警惕發(fā)生內(nèi)出血或休克，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理。年齡較大的患者心臟應(yīng)激能力下降，要注意輸液量和輸液速度，防止出現(xiàn)急性心力衰竭和肺水腫。合并高血壓和糖尿病患者注意控制血壓和監(jiān)測(cè)血糖，楊君等［5］報(bào)道當(dāng)血糖高于11 mmol/L時(shí)，成纖維細(xì)胞功能障礙，可影響切口愈合，術(shù)后2 h監(jiān)測(cè)血糖如血糖＞11．1 mmol/L應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理，控制血糖在安全范圍內(nèi)。

1.3.2.2 管路的護(hù)理 保持輸液管路通暢，調(diào)整好滴速。保持尿管和引流管通暢，注意不要扭曲、勿折、勿壓，妥善固定床旁，防止脫出并做好標(biāo)識(shí)。注意觀察尿量和尿液的性質(zhì)，如尿色鮮紅可能有輸尿管或膀胱損傷，留置尿管期間要保持會(huì)陰清潔，用聚維酮碘溶液棉球尿道口消毒2次/d，尿管保留24 h，陰道填塞紗布者一般與尿管一同取出。如有盆腔引流管應(yīng)注意觀察引流液量和性質(zhì)，若引流液量多且為淡黃色，應(yīng)分析有無(wú)漏尿;若引流液＞100 mL/h并為鮮紅色應(yīng)考慮有內(nèi)出血立即通知醫(yī)生處理，一般盆腔引流＜200 mL/24 h。病情允許術(shù)后6 h應(yīng)給半臥位利于引流，引流液＜20 mL/24 h可拔除引流管。

1.3.2.3 舒適的護(hù)理 有胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐癥狀關(guān)閉麻醉止痛泵，如癥狀不緩解通知醫(yī)生給予胃復(fù)安對(duì)癥處理。切口疼痛遵醫(yī)囑給予止痛藥氯諾昔康16 mg加入100 mL生理鹽水靜脈點(diǎn)滴對(duì)癥處理，創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，減少病室噪音，使患者安靜休息，增加患者的舒適感。

1.3.2.4 飲食及活動(dòng)的護(hù)理 去枕平臥6 h后協(xié)助患者勤翻身，血壓平穩(wěn)后取半臥位，鼓勵(lì)床上活動(dòng)，術(shù)后1 d可下床活動(dòng)，刺激腸蠕動(dòng)、減輕腹脹、預(yù)防盆腹腔粘連、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后1 d予流質(zhì)飲食，少量多餐、循序漸進(jìn)，腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)普食。

1.3.3 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

1.3.3.1 出血 臍孔穿刺時(shí)可引起腹膜后大血管損傷;另穿刺孔出血一般是壓迫不牢引起，應(yīng)及時(shí)更換自粘式傷口敷料壓迫止血，必要時(shí)加壓包扎，也可在穿刺孔縫合1針止血。術(shù)后責(zé)任護(hù)士應(yīng)注意觀察切口滲血情況及有無(wú)血腫，并及時(shí)更換切口敷料，加強(qiáng)抗感染治療［6］。

1.3.3.2 腹脹及肩背部疼痛 因術(shù)中腹腔充氣和體位、麻醉反應(yīng)等原因，術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度的腹脹及肩背部酸脹，一般無(wú)需特別處理，是由于CO2轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓岷蟠碳る跫。捎陔跎窠?jīng)放射至肩部而感到肩背部疼痛，可在術(shù)后給予持續(xù)低流量吸氧減輕該癥狀的發(fā)生率。責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者解釋其原因，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以利氣體吸收。腹脹患者口服四磨湯20 mL/次，3次/d，按摩腹部，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，一般術(shù)后1～2 d緩解。

1.3.3.3 皮下氣腫 多由人工氣腹時(shí)CO2循筋膜間隙彌散形成，患者會(huì)出現(xiàn)面色發(fā)紺，皮下有捻發(fā)感等，術(shù)后應(yīng)注意觀察。

1.3.3.4 陰道出血 因子宮切除術(shù)后1～3 d宮頸殘端電凝易引起殘跡排出，故術(shù)后大部分患者有少量淡紅色陰道流血，一般不需處理，應(yīng)注意觀察出血量和性狀。

1.3.3.5 腹腔鏡術(shù)后電損傷 由于輸尿管、膀胱與子宮附件解剖關(guān)系密切，術(shù)中有誤傷膀胱、輸尿管的可能，故術(shù)后應(yīng)注意尿量、尿色。電凝手術(shù)燙傷可引起腸道壞死、穿孔，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如出現(xiàn)急性腹痛、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)，應(yīng)高度重視。

1.3.3.6 下肢靜脈血栓(LEDVT)形成 盆腔手術(shù)患者LEDVT發(fā)生率相對(duì)較高，加之氣腹可影響下肢靜脈回流，增加了LEDVT形成的幾率;老年患者因雌激素水平下降，血液黏滯度上升;還有肥胖、高血脂和/或心血管疾病、高血壓、糖尿病、服用避孕藥、血栓病史或D二聚體增高等高危因素的患者;可用物理方法干預(yù)或予低分子肝素皮下注射預(yù)防性抗凝治療，防止LEDVT形成。筆者對(duì)本組患者宣教術(shù)后下肢活動(dòng)的重要性，6 h內(nèi)按摩雙下肢，6 h以后鼓勵(lì)患者做足背伸屈動(dòng)作，勤翻身、穿壓力梯度彈力襪，并使用周期性充氣加壓系統(tǒng)抗栓壓力泵等預(yù)防措施加速血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈回流;病情允許盡量早下床活動(dòng)，腹腔鏡組患者無(wú)一例發(fā)生LEDVT。

1.3.3.7 神經(jīng)損傷 由于術(shù)中采取膀胱截石位壓迫下肢，導(dǎo)致腓神經(jīng)損傷，上肢過(guò)度外展及肩托的壓迫，可導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷。所以患者回病房后，應(yīng)加強(qiáng)肢體的活動(dòng)。每間隔15～20 min被動(dòng)活動(dòng)雙下肢1次，防止神經(jīng)損傷［7］。

1.3.3.8 其他并發(fā)癥 術(shù)后鼓勵(lì)患者勤翻身和變換體位，做深呼吸運(yùn)動(dòng)，遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入2次/d，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者叩背以助排痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。年齡較大的患者要防止壓瘡的發(fā)生。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔除尿管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 2組患者術(shù)后均痊愈出院。腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、拔除尿管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于開(kāi)腹組。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)效果比較(±s)

表1 2組患者手術(shù)效果比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL拔除尿管時(shí)間/h下床活動(dòng)時(shí)間/h腸道功能恢復(fù)時(shí)間/h住院時(shí)間/d腹腔鏡組46 120±30 50～90 23±2 23±2．2 20±4 7±1．5開(kāi)腹組 46 70±35 100～150 45±3．5 46±2．5 30±8 10±1．5 P ＜0．01 ＜0．01 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 開(kāi)腹組發(fā)生切口感染2例，LEDVT 1例，尿潴留2例，腹脹5例。腹腔鏡組出現(xiàn)腹脹及肩背部疼痛3例。開(kāi)腹組并發(fā)癥發(fā)生率為22%(10/46)，腹腔鏡組為7%(3/46)。2組比較有顯著性差異(P＜0．05)。

2.3 2組患者滿意度比較 腹腔鏡組患者滿意度為93%(43/46)，開(kāi)腹組患者滿意度為74%(34/46)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

3 討 論

腹腔鏡下子宮切除術(shù)作為一項(xiàng)應(yīng)用日益廣泛的婦科新技術(shù)，具有損傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，在婦科手術(shù)領(lǐng)域越來(lái)越多地應(yīng)用［8］。本組腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯低于開(kāi)腹組，也證明了這一點(diǎn)。不僅減輕了患者的痛苦，也為臨床護(hù)理帶來(lái)了諸多便利，減輕了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，為患者早活動(dòng)創(chuàng)造了客觀條件［9］，但是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)同開(kāi)腹手術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥有其獨(dú)特性及復(fù)雜性。責(zé)任護(hù)士應(yīng)掌握腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后觀察、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理，以保證護(hù)理工作質(zhì)量，幫助患者早日康復(fù)。

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