蘇永萍

摘要：隨著醫(yī)改的深入，作為醫(yī)改重要內(nèi)容之一的醫(yī)保支付方式不斷發(fā)生重大變化，對醫(yī)院財務管理的影響越來越大。為降低醫(yī)保支付方式對醫(yī)院財務管理的負面影響，減少醫(yī)院損失，醫(yī)院應主動適應醫(yī)保支付方式，采取有效措施，加強財務管理，控制財務風險。通過分析不同醫(yī)保支付方式的優(yōu)缺點、相關利益方對支付方式的不同選擇、不同支付方式對醫(yī)院財務管理的不同影響，提出醫(yī)院應采取建立質(zhì)量控制體系、建立醫(yī)保管理績效考核、控制采購成本、加強成本核算、建立與醫(yī)保談判機制等一些財務管理措施，改進醫(yī)院財務管理，維護醫(yī)院的正當利益，促進醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

關健詞：醫(yī)保支付方式 醫(yī)院財務管理

一、不同醫(yī)保支付方式對醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)保定點醫(yī)院的不同影響

醫(yī)保支付方式主要有：按服務項目支付、總額預付制、按病種支付、按人頭付費、按服務單元付費、按按疾病診斷分類定額預付制（DRGs）支付等。這些支付方式可大概分為三類：一類是按單個服務項目付費的項目支付方式，如按服務項目支付方式；一類是按服務數(shù)量付費的定額付費方式，如按病種、按人頭、按服務單元、DRGs支付等付費方式；一類是總額預付方式，即基于項目付費并結合總額控制的一種復合支付方式。

（一）項目支付方式

對于醫(yī)院來說，在醫(yī)療服務價格政策相對合理的前提下，醫(yī)院醫(yī)療資源消耗可通過服務項目收費獲得補償，收支配比，便于管理，也便于新技術新項目的推廣運用；對醫(yī)保經(jīng)辦機構來說，醫(yī)療總費用不可預計，醫(yī)療服務項目繁多，審核量大。

（二）定額付費方式

有利于提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理以及診療水平，有助于提高病案管理質(zhì)量，有效控制醫(yī)療費用的不合理上漲，遏制亂收費。較強的定額約束增強了醫(yī)院主動控費意識，醫(yī)保經(jīng)辦機構可準確預測費用支出，控制醫(yī)療費用上漲，結算簡便。但支付標準統(tǒng)一、固定，輕、重患者支付標準一樣，醫(yī)院收治重患者存在財務風險。如按病種支付方式由于未考慮患者年齡、手術與否、并發(fā)癥和合并癥等個性化因素，對超過定額費用標準的危重急癥患者等個性化治療方案所消耗的醫(yī)療資源不作補償。如果不根據(jù)病人個人風險進行調(diào)整，高、低風險人群不容易區(qū)分，收治疑難重癥患者財務風險大。目前定額費用的測算是基于項目收費，項目收費標準在實施一段時間后會漸漸偏離成本，影響醫(yī)院的收入。同時限制新技術開展、增加醫(yī)院管理壓力和難度。

（三）總額預付方式

由于醫(yī)保經(jīng)辦機構合理確定醫(yī)療費用總額有難度，一般采用逐年遞增的方法，比較簡單。醫(yī)保經(jīng)辦機構可以預計醫(yī)療總費用， 做到“收支平衡”。醫(yī)院被動接受費用總額，對超總額扣款心中無數(shù)，存在效益風險，極大增加了財務管理難度，也限制了新技術新項目的使用。但醫(yī)院主動控費意識增強，控制效果明顯，管理成本較低。

二、醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)保支付方式的不同選擇原則

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)院、參保人員三方出于醫(yī)藥費用控制的不同目的和不同支付方式對三方不同的激勵和和制約作用決定了各自對支付方式的不同選擇

醫(yī)保經(jīng)辦機構、參保人員更多的考慮以較低的付出得到較好的服務，而醫(yī)院則由于財政補償有限，更多地考慮在滿足病人需要的前提下，醫(yī)療資源的消耗能得到合理的補償，并有適當?shù)挠?，來保證醫(yī)院發(fā)展和職工待遇改善所需的經(jīng)費。對醫(yī)保經(jīng)辦機構來說是管理成本低、控費效果明顯的支付方式，對醫(yī)院來說是相反的作用，增加了管理難度、增加了成本。醫(yī)院會傾向選擇付費價格合理并有盈余、管理方便的支付方式，如按服務項目付費和總額預付制。而醫(yī)保經(jīng)辦機構則更愿意選擇費用低、管理簡單的方式，如按病種支付、按服務單元付費、按人頭付費等。這種不同選擇，是一種利益博弈。由于考慮到醫(yī)院存在誘導病人消費的問題，在支付體系設計中考慮成本分擔機制時，醫(yī)保經(jīng)辦機構會更多的偏向考慮讓醫(yī)院承擔較多的成本，更加大了醫(yī)院的財務風險。

（二）醫(yī)院在醫(yī)保支付方式選擇上存在被動性

任何支付方式的組合和選擇都必須符合醫(yī)療保障制度的內(nèi)在要求，與經(jīng)濟發(fā)展水平、制度設計、社會承受能力、文化背景相適應。由于每種支付方式都有優(yōu)缺點，單一的費用支付方式難以達到預期效果，建立復合支付體系是發(fā)展趨勢，能減少單個支付方式的負面影響，而保留綜合優(yōu)勢，便于管理，有利于降低費用。目前已建立了以項目支付方式為基礎，以總額預付方式為形式，融合按病種支付、按診次等互為補充的復合式支付體系。在目前情況下，不管采取何種支付方式，主動權在醫(yī)保經(jīng)辦機構，在政府，而醫(yī)院沒有話語權，只有被動按受。

（三）不同支付方式?jīng)Q定了醫(yī)院財務管理方法的不同

由于每種支付方式對醫(yī)院的影響是不同的，采取何種支付方式不是由醫(yī)院決定的，因此醫(yī)院對不同支付方式采取的財務管理應對措施顯得尤為重要。醫(yī)院應認真分析不同支付方式對醫(yī)院的不同影響，采取不同的管理措施。目前采用的復合支付體系需要醫(yī)院采用綜合財務管理方法，克服單個財務管理方法的片面性，才能取得綜合管理效益。

三、復合支付體系下醫(yī)院財務管理措施

（一）醫(yī)院應提高、改進思想認識，變對立、排斥為主動適應醫(yī)保支付政策

醫(yī)保支付政策由政府財力決定，醫(yī)保經(jīng)辦機構要把有限的財力管理好、用好，醫(yī)院作為重要的利益一方，對醫(yī)保費用的管理有義不容辭的責任，不因醫(yī)保支付方式對醫(yī)療行為的約束而產(chǎn)生抵觸，隨著醫(yī)保覆蓋面的擴大，醫(yī)保病人是收入主要來源，醫(yī)院必須高度重視醫(yī)保費用的結算。變被動適應、主動參與。醫(yī)生除了會看病，吃透醫(yī)保支付政策，還要關心病人的費用

（二）建立質(zhì)量保證體系，保證按定額付費的服務項目內(nèi)容不打折扣

利用現(xiàn)代信息技術手段，建立一套工具化平臺，確定監(jiān)控點，對服務項目監(jiān)控。如在按DRG付費方式下，先對按DRG付費的病種設立標準臨床路徑，病人治療過程中的實際路徑借助軟件與標準臨床路徑自動校對，及時發(fā)現(xiàn)不合理收費，如有偏離，及時提醒，醫(yī)生可根據(jù)實際病情選擇是否堅持偏離或糾正偏離，建立偏離分級審批制定。醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理部門定期對定額付費項目進行統(tǒng)計費用分析，反饋臨床。這樣，既保證定額付費項目服務內(nèi)容不減少，又能兼顧實際病情。醫(yī)院還應加強組織管理，組織專人隊伍，對醫(yī)保工作進行日常監(jiān)督管理。endprint

（三）建立內(nèi)部評估考核激勵機制，將醫(yī)保管理指標納入考核

首先應控制收入結構。在定額付費方式下，完成同樣的服務項目成本越低越好，必須控制藥品、耗材等高成本項目收入在醫(yī)院總收入的比例，考核體系中加大對藥品比例、耗材比例、工作量、醫(yī)療服務質(zhì)量、費用偏離率等指標的權重，并與醫(yī)生收入分配掛鉤。其次是加大獎懲力度。對定額付費方式下費用控制好的醫(yī)生給予獎勵，對醫(yī)保費用不合理超定額部分給予處罰。目前許多醫(yī)院對醫(yī)保指標考核時，只要達標就行，對于比達標做得更好的則沒有相應的獎勵，醫(yī)生的控制醫(yī)保費用、降低成本的積極性不高。對發(fā)現(xiàn)的不合理檢查治療等問題，要加大扣罰力度，通過經(jīng)濟獎懲的手段合理控制科室醫(yī)保費用。

（四）加強采購管理，控制物耗成本

物資消耗是醫(yī)院成本中除了人力成本以外的最大消耗。不管是采用定額付費方式還是按服務項目付費，物耗越低，效益越好。加強采購環(huán)節(jié)的管理，在滿足使用的前提下，盡量采購質(zhì)優(yōu)價廉的物品。堅持采購公開、公平。物品消耗領用最好能采用記帳消耗方式，或采用定額或定率的消耗方式。

（五）加強成本核算，合理確定價格

按病種付費等定額付費方式基本核心原理就是合理成本，目前大多數(shù)病種成本是按照歷史的數(shù)據(jù)，按臨床路徑確定的服務項目收費價格相加確定，而歷史數(shù)據(jù)是有問題的，補償機制扭曲，價格不合理，把過去不合理的東西算出來的病種成本肯定不合理。目前物價管理部門制定的價格至少五年以上不變，背離成本較遠。醫(yī)院一方面要與物價部門溝通建立價格與成本聯(lián)動機制，使價格更好地接近成本。另一方面，按財政部，衛(wèi)生部的要求，建立并加強成本核算，準確計算出項目、病種、均次的實際醫(yī)療資源消耗，做到心中有數(shù)，為醫(yī)保支付方式和定額的制定提供可靠依據(jù)。

（六）爭取建立與醫(yī)保經(jīng)辦機構關于醫(yī)保支付方式、價格政策談判機制

醫(yī)院在結算價格的確定、預付費額度、控費后節(jié)約部分、信息溝通等方面與醫(yī)保協(xié)商，確保醫(yī)院利益。

1、應與醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)商結算價格的制定方式，兼顧醫(yī)院效益和病人安全

醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構要協(xié)商建立和實施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病分類體系， 建立科學的臨床路徑， 為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為和制訂支付標準提供科學依據(jù)。協(xié)商確定合理的臨床路徑定價方法，兼顧醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)院、病人三方利益，控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑定好以后算價格，還是先算好價格再支撐臨床路徑，結算價格不一樣。如果是按照臨床路徑來付錢，醫(yī)院定的臨床路徑就是更加安全，更加的有效，但會忽略經(jīng)濟和適宜性，而醫(yī)保經(jīng)辦機構希望經(jīng)濟適宜；如果醫(yī)院把錢先定下來，醫(yī)保經(jīng)辦機構就希望你更有效，更安全，醫(yī)院自然更加考慮經(jīng)濟適宜。臨床路徑表面上看是一個技術問題，質(zhì)量問題，其實背后是一種利益機制，醫(yī)療機構應與醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)商結算價格的制定方式，一方面要堅持合理檢查治療，不浪費，另一方面要與醫(yī)保經(jīng)辦機構爭取病人的安全性，降低醫(yī)療風險，克服醫(yī)保經(jīng)辦機構片面控制醫(yī)藥費而忽視病人安全、質(zhì)量而增加醫(yī)院壓力的現(xiàn)象。協(xié)商推廣使用更加公平、科學、合理的支付方式，如DRG付費方式。DRG付費方式它綜合反映病種的嚴重程度、預后、治療難度、醫(yī)療服務強度及資源消耗程度。醫(yī)院能夠得到較合理的醫(yī)療資源消耗補償，自覺控制費用，降低成本，使復雜的醫(yī)療支付標準化，對三方來說相對合理、公平。

2、應與醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)商信息公開途徑和方式，促進醫(yī)保資金預算指標分配的公平性與合理性

醫(yī)院作為醫(yī)保資金管理中重要的利益一方，一方面要加強內(nèi)部管理，配合管好用好醫(yī)保資金，接受醫(yī)保經(jīng)辦機構的監(jiān)督，同時也有權要求醫(yī)保經(jīng)辦機構公開預算指標分配信息，接受醫(yī)院的監(jiān)督。通過與醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)商信息公開途徑和方式，促使醫(yī)保經(jīng)辦機構費用預算管理工作機制逐步轉(zhuǎn)變，搭建公開工作平臺，使預算指標分配原則公開化，分配過程透明化，進一步提高預算分配結果公平性與合理性，不斷提高資金的使用效率。

3、應與醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)商預付費額度，確保醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，降低資金成本

醫(yī)保經(jīng)辦機構在預付費額度支付方面隨意性很大，有的只預付總額的30%-50%，額度小，嚴重影響醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)。醫(yī)院只好欠供應商的貨款，醫(yī)院就拿不到現(xiàn)金折扣，增加了運行成本，更有些醫(yī)院影響了職工工資的發(fā)放。醫(yī)院應盡最大努力與醫(yī)保溝通提高預付比例，降低資金成本，保證醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)。

4、應與醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)商定額結算超支與節(jié)約部分的處理方法，保證醫(yī)院合理利益

雙方協(xié)商實行定額付費后，醫(yī)療機構控費后節(jié)約部分怎么辦？目前實行定額付費結算時，超支不補，節(jié)約按實結算的辦法，醫(yī)院積極性不高。不管超支還是節(jié)約，均應與醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)商按定額結算比較合理，保證醫(yī)院合理利益。

5、醫(yī)院要克服在與醫(yī)保經(jīng)辦機構談判的消極性

有的認為由于有總額控制，有政府撐腰，談也沒用，談與不談一個樣。但如果醫(yī)保費用長期控制在低水平，醫(yī)院的各種消耗得不到彌補，醫(yī)院的新技術引進、設備的更新、工資發(fā)放、資金周轉(zhuǎn)都會受影響，醫(yī)院的再生產(chǎn)能力遭到破壞，最終受害的是病人，這也違背了醫(yī)療保險的改善民生初衷。因此，醫(yī)院應站在“為了病人”的高度，以歷史的使命感和高度的責任心，和醫(yī)保經(jīng)辦機構進行艱難的商談，把醫(yī)保支付方式對醫(yī)院的負面影響降到最低，促進醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

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