陳二海，鄭有林，余安勝△

(1.江蘇南京浦口醫(yī)院，江蘇南京210031;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院，上海201203)

現(xiàn)代社會中，人們工作、娛樂時(shí)久坐時(shí)間增多，運(yùn)動、鍛煉時(shí)間減少，腰部肌肉力量的下降，腰腿痛發(fā)病呈上升趨勢。腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是臨床常見的疾病，其發(fā)病率在西方為15.2% ～30%，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)為18%［1］。筆者運(yùn)用熱敏點(diǎn)溫灸方法治療此病，并以溫針灸作對照，療效滿意 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的來自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科門診及病房的60名年齡在15～60歲的門診病人。收集時(shí)間為2010年5月～2010年12月。臨床收集病案數(shù)共68例，治療中脫落8例。共收集有效病案數(shù)60例，熱敏灸組有30例、溫針灸組有30例患者均完成治療。本課題采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)截取數(shù)字表中60個(gè)數(shù)字，將入組的病人按就診順序奇數(shù)入治療組，偶數(shù)入對照組，將所有病例完全隨機(jī)化分入治療組(熱敏灸組)及對照組(溫針灸組)，經(jīng)Ridit檢驗(yàn)兩組患者在性別、年齡、病程及VAS評分嚴(yán)重程度方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:①腰部外傷、慢性勞損或受寒史;②常發(fā)生于青壯年;③腰部疼痛向臀部及下肢放射，腹壓增高(如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重;④脊柱側(cè)彎，腰部生理弧度消失，病變部位旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限;⑤下肢受神經(jīng)支配區(qū)感覺過敏或遲鈍，病程長者可以出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)陽性，膝、跟鍵反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱;⑥X線檢查脊柱側(cè)彎，腰椎生理前凸消失，病變椎間隙可變窄;CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病與精神病者;③孕婦及哺乳期婦女及老年癡呆者;④合并腰椎腫瘤、結(jié)核、骨折者;⑤近1周內(nèi)進(jìn)行過針灸、推拿等治療者;⑥有手術(shù)指征者;⑦研究者認(rèn)為不宜入選本試驗(yàn)者。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在15～60歲之間;②符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn);③患者簽署知情同意書，并愿意作為受試對象;④符合中醫(yī)風(fēng)寒濕痹的證型(陰證)。

1.5 剔除和脫落病例標(biāo)準(zhǔn)

①患者依從性差、中斷或改變治療方案者;②資料不全難以判斷療效;③有嚴(yán)重不良反應(yīng)必須終止治療者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

入組病人均行主穴腰八針(雙側(cè)腎俞、大腸腧、腰眼、次髎)治療，根據(jù)患者臨床癥狀，選用患側(cè)環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山等穴;采用2.5寸針灸針，腰部行深刺法，平補(bǔ)平瀉。兩組在針灸結(jié)束后均予腰部推拿放松10 min。

2.2 治療組(熱敏灸組)

在基礎(chǔ)治療同時(shí)，采用腧穴熱敏化艾灸治療。病人選擇舒適，并充分暴露病位的體位。用點(diǎn)燃的純艾條在病位周圍的經(jīng)穴、壓痛及硬結(jié)等反應(yīng)處為中心，以3 cm為半徑，距皮膚4 cm左右進(jìn)行溫和灸，隨后行回旋灸、循經(jīng)灸，再行雀啄灸，激發(fā)感傳。病人出現(xiàn)感傳即定為熱敏點(diǎn)，重復(fù)本步驟，找出所有熱敏點(diǎn)，每次選2～3個(gè)熱敏化點(diǎn)運(yùn)用溫灸盒行溫和灸，到感傳消失或熱感不顯著時(shí)為一次灸量。

2.3 對照組(溫針灸組)

針刺得氣后在腰部穴位上將一段長約2.0 cm左右的清艾條插在針柄上點(diǎn)燃施灸，留針期間視具體情況在各穴的針柄上加2 cm的艾柱，以病人感到局部溫?zé)釣闇?zhǔn)，艾柱燒完結(jié)束。

隔日1次，3次為一療程，3個(gè)療程結(jié)束統(tǒng)計(jì)療效(包括不足3個(gè)療程者)。

3 療效觀察

3.1 疼痛評分

運(yùn)用視覺模擬量表(Visual analog scale，VAS)結(jié)合臉譜圖量表，本方法有利于患者直觀理解，即以VAS標(biāo)尺為基礎(chǔ)，在標(biāo)尺上方相對于區(qū)域標(biāo)上易于理解的笑或哭的臉譜?；颊吒鶕?jù)自己感受到的疼痛程度，在直線上畫線表達(dá)。

3.2 療效評價(jià)

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的LDH的療效標(biāo)［2］。治愈:腰腿疼痛消失，直腿抬高試驗(yàn)70°以上，能恢復(fù)原工作;好轉(zhuǎn):腰腿疼痛減輕，腰部活動功能改善，能恢復(fù)較輕的工作;無效:治療前后癥狀體征無改善。

3.3 數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析

對進(jìn)行6次以上治療者，中途脫落以最后一次療效記錄進(jìn)入療效統(tǒng)計(jì)。全部數(shù)據(jù)采用SPSS17.0漢化版統(tǒng)計(jì)分析軟件包，對治療前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將收集的患者治療前后的數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)方式建立一個(gè)數(shù)據(jù)庫。所有統(tǒng)計(jì)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05，P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前后及兩樣本間的均數(shù)比較，進(jìn)正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)后分別采用配對樣本t檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級資料用Ridit分析。

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組間療效比較 見表1。

如表1所示:兩組治療前后比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說明兩組在改善疼痛評分方面有顯著效果。兩組間治療前后差值比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說明熱敏灸組改善疼痛指標(biāo)方面優(yōu)于溫針灸組。

表1 兩組治療前后疼痛改善比較

3.4.2 兩組綜合療效比較 見表2。

表2 兩組綜合療效比較(例)

如表2所示:兩組總有效率均為100%。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，經(jīng)Ridit分析，兩組間在痊愈率方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3.4.3 熱敏灸組喜熱點(diǎn)出現(xiàn)部位的頻率 見表3。

表3 熱敏灸喜熱點(diǎn)出現(xiàn)部位的頻率 (次)

從表3可以看出腎俞、關(guān)元俞、突出部位附近出現(xiàn)喜熱點(diǎn)的幾率較高。

3.4.4 臨床安全性評價(jià) 在治療過程中，各組均未出現(xiàn)暈針、暈灸、燙傷等安全事故，提示在規(guī)范化操作下兩組方法都是安全可靠的。

4 討論

腰椎間盤突出癥是針灸理療科常見病之一，屬于中醫(yī)的“痹證”、“腰腿痛”范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)病主要與肝腎虧虛、氣血瘀滯及外感風(fēng)寒濕邪有關(guān);以往機(jī)械性壓迫被認(rèn)為是致痛的直接原因，但大量臨床經(jīng)非手術(shù)療法治愈的患者在復(fù)查CT、MRI時(shí)顯示椎問盤突出部分依然存在［3］，實(shí)驗(yàn)研究顯示機(jī)械壓迫可造成神經(jīng)根及其周圍組織水腫、充血和粘連，脊柱周圍微小位置變化和生物力學(xué)變化［1］，因此松解粘連、減輕神經(jīng)根炎性水腫才是治療此病的關(guān)鍵所在［3］。

熱敏灸療法［4］是江西省中醫(yī)院陳日新主任醫(yī)師首創(chuàng)的艾灸之新療法。其提出的熱敏灸理論是運(yùn)用艾灸與穴位的相互作用而達(dá)到“小刺激，大反應(yīng)”的效果，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，熱敏灸作為灸療中的一種將“灸”與熱敏“穴位”相結(jié)合的方法，且通過艾灸與穴位的共振作用［5］使熱敏灸在臨床運(yùn)用中明顯提高療效，同時(shí)在灸感傳導(dǎo)上，在不同針灸方法刺激下循經(jīng)高溫線出現(xiàn)率的規(guī)律發(fā)現(xiàn)循經(jīng)高溫線的誘發(fā)方式以溫和灸最佳［6］，故本課題運(yùn)用溫灸盒代替手工，可以提供更好的溫灸效果，故臨床效果滿意。

筆者在臨床時(shí)熱敏灸使用“重經(jīng)不重穴”，即循經(jīng)找個(gè)性化的熱敏點(diǎn)或帶，并不必拘泥于傳統(tǒng)的穴位定位。在治療LDH時(shí)，筆者注意到在腎俞、關(guān)元俞之間存在著一個(gè)“高熱敏帶”，經(jīng)統(tǒng)計(jì)熱敏灸組30例患者中就有24例在此帶區(qū)內(nèi)找到熱敏穴并激發(fā)感傳，疾病好轉(zhuǎn)后30例患者中僅3例仍可誘發(fā)感傳。從解剖結(jié)構(gòu)來看，該區(qū)處屬于椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)根發(fā)出處，在該區(qū)域行熱敏灸可直接刺激到神經(jīng)根、腰叢神經(jīng)及脊神經(jīng)后支，更易達(dá)到氣至病所。因此熱敏灸在臨床運(yùn)用中明顯提高了治療LDH的臨床療效。陳日新教授的著作［5］中介紹的LDH患者較高發(fā)的熱敏區(qū)域是以腰骶位及下肢為主，多出現(xiàn)在至陽、關(guān)元俞、委中、委陽、陽陵泉等穴位的附近，而在臨床實(shí)踐中，筆者得出本病熱敏穴的部位多在腎俞、關(guān)元俞、腰椎間盤突出的部位附近。這些腰骶部附近部位易于擺放灸盒，而且熱敏感的出現(xiàn)率也高，故臨床筆者將腎俞到關(guān)元俞的“高熱敏帶”作為施行LDH治療時(shí)的首選部位。

本次研究所采用的兩種治療方法均具有“針”和“灸”的雙重效用，溫通經(jīng)絡(luò)、溫陽散寒，二者有機(jī)結(jié)合達(dá)到通絡(luò)散寒止痛之功。但熱敏灸在改善疼痛值方面明顯優(yōu)于溫針灸。而在后期的LDH的預(yù)防治療中，熱敏灸較溫針灸更能發(fā)揮作用，患者可以通過自灸熱敏點(diǎn)部位達(dá)到祛寒活血作用，而溫針灸則需醫(yī)師操作，故熱敏灸可鞏固并加強(qiáng)臨床療效，值得臨床推廣。

［1］梅麟鳳，朱偉芳，方向東，等.電針配合耳穴貼壓治療腰椎問盤突出癥療效觀察［J］.針灸臨床雜志，2012，28(12):1 －2

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:166－174

［3］鄧偉，蔡立皓.電針夾脊穴為主治療腰椎間盤突出癥60例［J］.針灸臨床雜志，2011，27(7):40 －42

［4］陳日新，康明非.腧穴熱敏化艾灸新療法［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:21

［5］沈雪勇，周愉，魏建子，等.傳統(tǒng)艾灸與替代物灸和人體穴位紅外輻射光譜比較［J］.紅外與毫米波學(xué)報(bào)，2003，22(2):123 －126

［6］張棟，付衛(wèi)星，王淑有.不同針灸方法誘發(fā)循經(jīng)高溫線現(xiàn)象的比較［J］.中國針灸，2000(6):349 －353