李鳳榮 莊曾淵

2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040

脾胃學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論體系的重要組成部分，它源于《內(nèi)經(jīng)》，形成于金元時(shí)期而代有發(fā)展。李東垣宗《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》有關(guān)脾胃理論，提出“脾胃為生化之源”、“內(nèi)傷脾胃，百病由生”〔1〕的觀(guān)點(diǎn)，形成了脾胃學(xué)說(shuō)，并在《蘭室秘藏》等著作中設(shè)眼耳鼻門(mén)專(zhuān)論內(nèi)外障的治療，將脾胃學(xué)說(shuō)運(yùn)用于眼科領(lǐng)域，對(duì)后世眼科的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的影響。莊曾淵老師在多年臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)、研究和運(yùn)用脾胃學(xué)說(shuō)治療眼科疾病，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)和驗(yàn)案總結(jié)如下。

1 對(duì)李東垣脾胃學(xué)說(shuō)的認(rèn)識(shí)和體會(huì)

脾胃學(xué)說(shuō)的一個(gè)核心內(nèi)容就是脾胃元?dú)庹摚J(rèn)為疾病的發(fā)生是由于中氣不足，而中氣不足又源于脾胃損傷。故東垣治肝、心、肺、腎有余不足，或補(bǔ)或?yàn)a，均以脾胃為中心，惟益脾胃之藥為切。東垣亦重視脾胃的升降功能在人體氣機(jī)活動(dòng)中的作用，清升濁降，惟以脾胃為樞紐，并提出元?dú)獠蛔?，陰火亢盛的理論?/p>

莊老師多年學(xué)習(xí)、研究《東垣醫(yī)集》〔1〕，其中收集的《蘭室秘藏》、《活法機(jī)要》和《東垣先生試效方》中都有眼病專(zhuān)論，其理法方藥自成一體，脾胃學(xué)說(shuō)在組方和治療中起著主導(dǎo)作用。李東垣十分重視氣在眼病發(fā)病中的作用，在《諸脈者皆屬于目論》和《內(nèi)障眼論》中提出“夫十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨献哂诿娑呖崭[，其清陽(yáng)氣上散于目而為明”，“脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣”，“因心事煩冗，飲食失節(jié)，勞役過(guò)度致脾胃虛弱，心火大盛則百脈沸騰，血脈逆行，邪害空竅”，以致視物昏矇。莊老師將這些論述歸納為基于脾胃學(xué)說(shuō)的眼病病因病機(jī)圖（見(jiàn)下圖）。

李東垣提出：“凡醫(yī)者不理脾胃及養(yǎng)血安神，治標(biāo)不治本，是不明正理也”，為目病的治療制定了治則。莊老師治療目病，基于脾胃氣虛是百病之源的觀(guān)點(diǎn)，十分注意保護(hù)胃氣和條達(dá)情志，并將其貫穿于治療的始終。同時(shí)根據(jù)臨床病機(jī)的不同，配合“風(fēng)升生”之品升陽(yáng)發(fā)散，“甘寒”之品養(yǎng)陰泄熱，“苦寒”之品清熱瀉火。莊老師常用人參、黃芪、炙甘草等甘溫之味培補(bǔ)元?dú)?，治脾胃氣虛，神疲乏力，肢體酸軟，懶言少氣，自汗畏風(fēng)等癥；用升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)等升清舉陷之品，配合甘溫益氣之參芪升舉陽(yáng)氣，調(diào)暢氣機(jī)，使補(bǔ)氣之功更好。風(fēng)藥升、散、通，尚可勝濕，使?jié)裉N(yùn)于下而引起的郁熱向上透達(dá)，起到散火消滯作用。生地黃、知母有甘寒養(yǎng)陰泄熱之功，元?dú)馓澨?，陰火?nèi)盛，耗氣傷津血虧，甘寒諸藥與補(bǔ)氣藥配伍，益氣陰而瀉火，且無(wú)傷脾胃之慮。莊老師重視調(diào)治脾胃及安養(yǎng)心神，認(rèn)為七情不安，心生凝滯，陰火熾盛，損傷元?dú)?，而神明安定，則精氣自固?；鸩煌祝迮K皆安，則精華上發(fā)，而目明。臨證治療元?dú)馓澨?，陰火?nèi)盛，伴心神不安之內(nèi)障眼病，常伍用朱砂安神丸，臨床處方不用朱砂，以石決明、珍珠母、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神，酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、合歡皮等養(yǎng)心安神。

基于脾胃學(xué)說(shuō)的病因病機(jī)圖

2 莊曾淵運(yùn)用脾胃學(xué)說(shuō)的臨床經(jīng)驗(yàn)和驗(yàn)案

2.1 健脾益氣，升陽(yáng)舉陷治療眼肌型重癥肌無(wú)力

陳某，男，56歲。2012年12月13日初診。主訴：反復(fù)交替發(fā)作雙眼瞼下垂10年，左眼瞼下垂伴復(fù)視10 d。10年前勞累后出現(xiàn)右眼瞼下垂伴復(fù)視，晨輕暮重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為“眼肌型重癥肌無(wú)力”，給予潑尼松及溴吡斯的明，治療后好轉(zhuǎn)。以后每遇勞累即出現(xiàn)眼瞼下垂，伴或不伴復(fù)視，且發(fā)作頻率逐漸縮短。10 d前勞累后出現(xiàn)左眼瞼下垂伴復(fù)視，晨輕暮重?？滔掳Y：乏力，懶言，便稀溏。檢查：右眼視力1.0，左眼視力1.0。右眼瞼裂9 mm，左眼瞼裂4 mm，左眼上轉(zhuǎn)受限，雙眼前節(jié)及眼底檢查未見(jiàn)異常。疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性。復(fù)視像：左上方注視復(fù)視像距離最大，周邊物像屬于左眼。舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：瞼廢；證屬脾虛氣陷，清陽(yáng)不升。西醫(yī)診斷：眼肌型重癥肌無(wú)力。治則：健脾益氣，升陽(yáng)舉陷。選方：補(bǔ)中益氣湯加減。處方：生黃芪30 g，炙黃芪 30 g，黨參 10 g，白術(shù) 10 g，升麻 6 g，柴胡 6 g，當(dāng)歸 10 g，陳皮 10 g，炙甘草 6 g，葛根 15 g，防風(fēng) 10 g，14劑，日1劑，水煎服。二診：2012年12月27日?；颊呱喜€下垂及復(fù)視癥狀減輕，乏力減輕，大便基本成形。檢查：左眼瞼裂7 mm，復(fù)視像距離減小。舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。上方去防風(fēng)，14劑，日1劑，水煎服。三診：2013年1月10日。患者左眼上瞼下垂基本恢復(fù)，復(fù)視消失。精力充沛，大便正常。檢查：左眼瞼裂8 mm，眼球向各方向運(yùn)動(dòng)正常，復(fù)視像陰性。處方：生黃芪 30 g，黨參 10 g，白術(shù) 10 g，升麻 6 g，柴胡6 g，當(dāng)歸 10 g，陳皮 10 g，炙甘草 6 g，14 劑，日 1 劑，水煎服，并給予補(bǔ)中益氣丸口服3個(gè)月。隨診半年，未復(fù)發(fā)。

按：胞瞼在眼科五輪中定位為肉輪，屬脾所司，胞瞼與眼肌同屬于肌肉組織，胞瞼開(kāi)合及眼球運(yùn)動(dòng)與脾氣盛衰關(guān)系密切。若脾氣虛弱，氣血生化乏源，清陽(yáng)不升，則肌肉濡養(yǎng)不足，而出現(xiàn)開(kāi)合失用，約束失靈。對(duì)于該病的治療，莊老師主張抓住脾虛氣陷這一關(guān)鍵病機(jī)，以健脾益氣、升陽(yáng)舉陷為主要治法。方中重用黃芪，補(bǔ)中焦脾陽(yáng)之氣，促氣血生化之源；柴胡為少陽(yáng)之藥，引清陽(yáng)之氣自左上升，升麻為陽(yáng)明之藥，引清陽(yáng)之氣自右上升，二藥并用，升陽(yáng)舉陷；黨參、白術(shù)健脾益氣；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；陳皮行氣健脾，使補(bǔ)而不滯；葛根升清止瀉；“胃為衛(wèi)之本”，正氣虛則亦遭風(fēng)邪侵襲，故加防風(fēng)祛風(fēng)散邪。諸藥合用，氣虛得補(bǔ)，氣陷得升，氣血上榮，則諸癥自愈。

2.2 益氣升陽(yáng)，溫腎培元治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性

曹某，女，32歲，初診日期：2012年6月12日。主訴：夜盲伴進(jìn)行性周邊視野縮小10年，加重2年。家族史：妹妹有類(lèi)似疾病?？滔掳Y：疲乏，怕冷。檢查：右眼視力0.6（矯正），左眼視力0.6（矯正）。雙眼前節(jié)未見(jiàn)異常。眼底：雙眼視盤(pán)顏色蠟黃，視網(wǎng)膜血管變細(xì)，視網(wǎng)膜色澤污灰，中周部視網(wǎng)膜可見(jiàn)骨細(xì)胞樣色素沉積。視野：雙眼中央視島。舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：高風(fēng)內(nèi)障；證屬脾虛氣弱，元陽(yáng)不足。西醫(yī)診斷：原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性。治則：益氣升陽(yáng)，溫腎培元。選方：益氣聰明湯加減。處方：生黃芪 30 g，黨參 10 g，炙甘草 10 g，葛根 15 g，升麻6 g，蔓荊子 10 g，白芍 10 g，川芎 10 g，巴戟天 10 g，14劑，日1劑，水煎服。二診：2012年7月16日。患者視物較前清楚，疲勞感減輕，仍怕冷。檢查：雙眼視力0.6（矯正），雙眼視力及眼底檢查同前。舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：上方加淫羊藿10 g。28劑，日1劑，水煎服。三診：2012年8月21日?；颊咭曃镙^前清楚，怕冷減輕。檢查：雙眼視力0.8（矯正），雙眼前節(jié)及眼底檢查同前。視野：雙眼中心視島較前稍擴(kuò)大。處方：前方加枸杞子10 g，14劑，日1劑，水煎服。隨診1年，病情穩(wěn)定。

按：本病為“陽(yáng)衰不能抗陰之病”〔2〕，元陽(yáng)不足，火不暖土，脾虛氣弱，清陽(yáng)不升，精不上承，清竅失養(yǎng)，陽(yáng)氣下陷，降濁陰于臟器，陰氣上騰則暮視罔見(jiàn)。方中人參、黃芪、炙甘草補(bǔ)中益氣，升麻、葛根升發(fā)清陽(yáng)，蔓荊子清利頭目，白芍?jǐn)筷幒脱I為元?dú)庵?，腎陽(yáng)對(duì)脾陽(yáng)有溫運(yùn)作用，加巴戟天溫腎培元，二診加淫羊藿，三診復(fù)加枸杞子，乃陽(yáng)中求陰，氣中生精，寓補(bǔ)肝腎于益氣升陽(yáng)之中，中氣既足，清陽(yáng)上升，精氣得以上承，則九竅通利而目明。

2.3 益氣升陽(yáng)，瀉陰火治療視疲勞

溫某，女，47歲。初診日期：2013年5月28日。主訴：雙眼隱澀難開(kāi)、不能久視1年?；颊?年前因親人過(guò)世，過(guò)度悲傷后出現(xiàn)上述癥狀。在天壇醫(yī)院已排除重癥肌無(wú)力?？滔掳Y：疲乏，氣短，口干，大便干。檢查：雙眼瞼裂小，睜眼困難。雙眼視力1.0。雙眼前節(jié)及眼底檢查未見(jiàn)異常。舌紅，少津，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：肝勞，證屬中氣不足，陰火內(nèi)盛。西醫(yī)診斷：視疲勞。治則：益氣升陽(yáng)，瀉陰火。選方：神效黃芪湯加減。處方：生黃芪30 g，黨參 10 g，蔓荊子 10 g，升麻 6 g，防風(fēng) 6g，陳皮 10g，白芍 15g，炙甘草 10g，知母 10g，生地黃15 g，14劑，日1劑，水煎服。二診：2013年6月13日，患者眼部癥狀明顯減輕，口干、大便干減輕。檢查：雙眼瞼裂較前開(kāi)大。舌紅，少津，脈細(xì)。處方：上方去防風(fēng)，14劑。三診：2013年6月27日，患者眼部不適瘥，口干瘥，二便調(diào)。檢查：雙眼瞼裂正常，眼瞼開(kāi)合自如。舌淡紅，脈細(xì)。繼用上方7劑，鞏固療效。

按：患者悲傷致病，悲傷肺，子病及母，脾胃受損，氣血生化乏源，中氣不足，清陽(yáng)不升，氣血不能上榮，致不能久視。元?dú)獠蛔?，陰火?nèi)盛，耗傷陰液，故見(jiàn)口干，大便干。方中重用黃芪益氣補(bǔ)虛溫陽(yáng)，白芍?jǐn)筷幰责B(yǎng)血，二藥配合，氣血兼顧，陰陽(yáng)相得。黨參、炙甘草補(bǔ)中益氣，復(fù)以升麻、防風(fēng)升清陽(yáng)，蔓荊子祛風(fēng)止痛、清利頭目，生地黃、知母有甘寒養(yǎng)陰泄熱之功，與補(bǔ)氣藥配伍，益氣陰而瀉火，諸藥合用，共奏益氣升陽(yáng)、瀉陰火之效。

2.4 益氣升陽(yáng)，退翳明目治療角膜營(yíng)養(yǎng)不良

王某，女，33歲。初診日期：2012年7月3日。主訴：雙眼視物模糊6年，疼痛伴畏光5 d?？滔掳Y：神疲乏力，常欲閉眼，時(shí)有便溏。檢查：右眼視力0.6（矯正），左眼視力0.6（矯正）。雙眼結(jié)膜未見(jiàn)明顯充血，角膜中央?yún)^(qū)淺基質(zhì)層可見(jiàn)邊界清楚不規(guī)則灰白色混濁，病灶之間角膜透明。右眼可見(jiàn)條狀角膜上皮剝脫。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：黑睛云翳，證屬脾氣虧虛，清陽(yáng)不升，黑睛生翳。西醫(yī)診斷：雙眼顆粒狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良。治則：益氣升陽(yáng)，退翳明目。選方：助陽(yáng)和血湯加減。處方：生黃芪20 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，白芍 10 g，蔓荊子 10 g，柴胡 8 g，升麻 6 g，防風(fēng)6 g，白芷 10 g，蟬蛻 6 g，蒺藜 10 g，香附 10 g，炙甘草10 g，14劑，日1劑，水煎服。二診：2012年7月17日，雙眼疼痛、畏光瘥，乏力減，夜寐好轉(zhuǎn)，便溏瘥。檢查：雙眼視力0.6（矯正），右眼角膜上皮完整，其余檢查同前。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。上方去防風(fēng)，14劑，日1劑，水煎服。隨診1年，期間間斷服用上方，患者視力穩(wěn)定，角膜病灶未見(jiàn)明顯進(jìn)展。

按：顆粒狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良為遺傳性眼病，一般無(wú)癥狀，若角膜上皮糜爛則引起疼痛、畏光等刺激癥狀，且易遷延反復(fù)。黑睛屬風(fēng)輪，本病源于先天，系稟賦不足，肝精虧虛，氣血不足所致，正氣不固，風(fēng)邪易侵。本例患者神疲乏力，常欲閉眼，時(shí)有便溏，舌淡，脈細(xì)弱，脾氣虛弱之象顯然，故用東垣之助陽(yáng)和血湯加減以補(bǔ)脾氣、升清陽(yáng)，輔以疏散退翳藥，以達(dá)益氣升陽(yáng)、退翳明目之功。方中黃芪、黨參、炙甘草補(bǔ)脾益氣；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；蔓荊子、柴胡、升麻、防風(fēng)、白芷大隊(duì)升發(fā)之品，升提下陷之清陽(yáng)，又以蔓荊子、白芷清利頭目，祛風(fēng)止痛；白芍?jǐn)筷幰鏍I(yíng)，取“諸酸之物，能助陽(yáng)氣”之意，又防升發(fā)太過(guò)傷陰；蟬蛻、蒺藜退翳明目。元?dú)饧瘸?，清?yáng)以出上竅，目得濡養(yǎng)而明。

[1]李東垣.東垣醫(yī)集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993.

[2]倪維德.原機(jī)啟微[M].薛己,校補(bǔ).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1963.