劉長秀 張麗紅 張 勤

糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是引起糖尿病患者視力損害或致盲的最常見因素，然而臨床上DME的表現(xiàn)較隱蔽，對診斷造成一定的困難。因此DME的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預對于保存黃斑功能、保護患者視力有重要意義。目前臨床上常用的檢查方法有：裂隙燈下前置鏡檢查、熒光素眼底血管造影（FFA）、光學相干斷層掃描（OCT）等。我們將FFA與OCT對DME檢查結果進行分析比較，以期對DME的診斷有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年12月至2011年12月于我科就診的診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）Ⅰ～Ⅳ期（糖尿病視網(wǎng)膜病變分期參照1984年第三屆全國眼科學術會議推薦的分期標準〔1〕）患者70例126只眼，糖尿病病程6個月～15年，其中男性33例（59只眼），女性 37 例（67 只眼），年齡 33～70 歲（平均 58.5 歲），矯正視力0.05～0.8。所有患者屈光間質(zhì)清晰，不伴有其他眼部疾病。

1.2 檢查方法

所有患者均接受全面的眼部檢查：包括最佳矯正視力，非接觸眼壓，直接和（或）間接檢眼鏡檢查眼底，F(xiàn)FA和OCT等檢查。

1.2.1 FFA檢查：采用TRC50EX型造影機，20%熒光素鈉注射液（廣西梧洲生產(chǎn)）3 ml肘靜脈推注，按7個標準區(qū)進行眼底連續(xù)動態(tài)拍片。按照美國糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究小組標準進行分型〔2-3〕，分為：①無滲漏型：FFA造影過程中無黃斑區(qū)滲漏。②局限水腫型：黃斑區(qū)見單個微血管瘤或擴張的毛細血管局部滲漏。③彌漫性水腫型：可見來自視網(wǎng)膜或脈絡膜的熒光素滲漏，彌漫整個黃斑區(qū)，晚期可形成花瓣狀或蜂窩狀改變。④缺血型黃斑病變：可見黃斑拱環(huán)破壞，毛細血管閉塞，形成局限性無灌注區(qū)。⑤增生型黃斑病變：黃斑區(qū)或附近有增生病變牽拉黃斑使拱環(huán)變形或移位。所有檢查均由同一名技師完成。

1.2.2 OCT檢查：采用Zeiss公司生產(chǎn)的OCT3000型檢查儀進行檢查，檢查前患者用復方托吡卡胺充分散瞳，檢查時患眼注視鏡頭內(nèi)的固視點，使OCT掃描線對準黃斑區(qū)。掃描方式：通過黃斑中心凹行放射狀線形掃描，掃描線段長6 mm，掃描點數(shù)為100。利用OCT軟件進行黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度測量，以（146.34±8.58）μm作為黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度的正常參考范圍，超出參考值2個標準差視為視網(wǎng)膜厚度明顯增加〔4〕。 采用 Kang 等〔5〕的分類方法，根據(jù)黃斑水腫引起的結構變化不同分為5種：①正常；②海綿樣水腫型：表現(xiàn)為中心凹視網(wǎng)膜增厚伴視網(wǎng)膜全層同質(zhì)性光反射；③黃斑囊樣水腫（cystoid macular edema，CME）：表現(xiàn)為中心凹視網(wǎng)膜增厚伴外層視網(wǎng)膜光反射顯著性降低；④中心凹漿液性脫離：表現(xiàn)為中心凹視網(wǎng)膜增厚伴明顯視網(wǎng)膜脫離邊界的中心凹下積液；⑤中心凹漿液性脫離伴玻璃體黃斑部牽拉：除④表現(xiàn)外，還可見與視網(wǎng)膜內(nèi)表面相連的高反光帶。所有檢查均由同一名技師完成。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，對FFA、OCT的DME檢測結果進行配對x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法DME分型比較

經(jīng)FFA檢查，126只眼中無滲漏型 38只眼（30.2%），局部水腫型 35只眼（27.8%），彌漫水腫型50只眼（39.7%），缺血型3只眼（2.4%）。檢查中未見有增生型（圖1）。OCT檢查，正常22只眼（17.5%），海綿樣水腫型51只眼（40.5%），CME型 39只眼（30.9%），中心凹漿液性脫離 14只眼（11.1%），未見伴有玻璃體牽拉型（圖2）。研究中發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者FFA顯示黃斑區(qū)無滲漏，而OCT檢查已表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚（圖3）。

2.2 兩種方法DME診斷結果比較

兩種方法DME診斷符合率為84.1%（106/126）。DR I期，OCT 的 DME 檢出率（45.8%，11/24）高于FFA（16.7%，4/24），差異有統(tǒng)計學意義（配對 x2檢驗，x2=4.000，0.025＜P＜0.05）；DRⅡ期、Ⅲ期、Ⅳ期，兩種檢查方法檢出率差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體見下表。

表 FFA與OCT對DR各期DME診斷結果比較（眼數(shù)/只）

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病重要的微循環(huán)并發(fā)癥，可引起視網(wǎng)膜一系列的病理變化，其中DME是DR患者視力下降甚至致盲的主要原因之一，故對DME的診斷十分重要。目前臨床上常用FFA檢查結果作為判斷黃斑水腫的標準。FFA主要是通過檢測熒光素滲漏的位置及程度判斷黃斑水腫及分型，同時還能觀察到黃斑周圍微血管缺血所形成的無灌注區(qū)，從而指導激光光凝治療。但FFA不能發(fā)現(xiàn)極少量的視網(wǎng)膜下液，不能對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜進行定量分析，且FFA是一種有創(chuàng)檢查，其適應癥選擇有一定的局限性，不利于黃斑水腫的篩查。OCT是一種能對活體組織進行斷層掃描的檢查，能清楚地顯示中心視網(wǎng)膜的層次及形態(tài)，從而能對DME的組織形態(tài)及程度進行定性、定量分析。一些學者認為，DME患者視力下降與黃斑區(qū)血管滲漏無關，而與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度有關〔6〕，故OCT檢查可用來評價黃斑功能，了解病變對患者視力的影響。OCT還能顯示玻璃體與視網(wǎng)膜的關系，可發(fā)現(xiàn)玻璃體黃斑部牽拉，為是否需手術治療黃斑水腫提供依據(jù)。

本研究中，有18例患者FFA顯示黃斑區(qū)無滲漏，而OCT檢查已表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚。我們通過對DR不同時期FFA與OCT對DME檢出率的比較發(fā)現(xiàn)，在DRⅠ期OCT檢查對診斷DME較FFA更敏感，檢出率更高，分析可能與OCT較高的軸向分辨率有關。當DR引起黃斑區(qū)血管異常，但尚未發(fā)生滲漏時，即DME早期，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層已發(fā)生了細微的形態(tài)學改變。這些細微改變所致的視網(wǎng)膜增厚可被OCT檢查捕捉發(fā)現(xiàn)。

OCT檢查可直觀反映視網(wǎng)膜的厚度及層次形態(tài)，對早期DME敏感性高，是診斷DME及觀察激光光凝效果較好的方法，但在一些方面也不能完全替代FFA，如觀察異常血管滲漏及無灌注區(qū)、定位微細滲漏點、分析DME的原因及指導激光光凝治療等。因此，在臨床上將FFA與OCT兩種方法相結合，互為補充，有助于對DME進行深入研究，對于DME的早期診斷及治療方案的選擇也有十分重要的意義。

[1]中華醫(yī)學會眼科學會眼底病學組.糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標準[J].中華眼科雜志，1985，21：113.

[2]Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Photocoagulation for diabetic macular edema.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1.[J].Arch Ophthalmol，1985，103（12）：1796-1806.

[3]惠延年，王琳.糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫的國際臨床分類法[J].國際眼科雜志，2004，4（1）：56-59.

[4]劉杏.眼科臨床光學相干斷層成像學[M].廣州：廣東科技出版社，2006：64.

[5]Kang SW，Park CY，Ham DI.The correlation between fluoresce in angiographic and the optical coherence tomographic features in clinically significant diabetic edem[J].Am J Ophthalmol，2004，137（2）：313-322.

[6]Hee MR，Puliaflto CA，Wong C，et al.Quantitative assessment of macular edema with optical coherence tomography[J].Arch Ophthalmol，1995，113（8）：1019-1029.