丁云燕 張小翼

在醫(yī)療行業(yè)中，風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院內(nèi)的患者在診療過程中發(fā)生的一切不安全事件，通過對現(xiàn)有和潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評價(jià)及處理，以減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及對患者和醫(yī)院的危害和經(jīng)濟(jì)損失[1]。

新生兒是一組特殊的群體，它除了具有抵抗力低、易感染、生命脆弱、不會(huì)表達(dá)的特點(diǎn)外，還有疾病及病情變化快、病死率高等特點(diǎn)，任何一個(gè)細(xì)小的環(huán)節(jié)疏忽，都會(huì)釀成不良的后果。本院新生兒科從兒科分離出來已有20年了，針對在診療過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)存在或可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了歸納總結(jié)，具體情況如下。

1 風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1 皮膚損傷

1.1.1 紅臀 新生兒在住院期間可能會(huì)發(fā)生紅臀即尿布皮炎，主要表現(xiàn)為肛周、會(huì)陰、陰囊及周圍皮膚潮紅、水泡、糜爛伴散在針尖樣大小的紅色丘疹或膿點(diǎn)，嚴(yán)重的會(huì)波及到大腿內(nèi)側(cè)及下腹部，患兒常?？摁[不安，主要原因可能與嚴(yán)重的原發(fā)病、長期應(yīng)用抗生素、尿布更換不及時(shí)局部長時(shí)間受潮、大小便物理化學(xué)刺激、細(xì)菌或真菌感染、免疫力低下、藍(lán)光照射等所有引起大便量增加的因素均有關(guān)[2]。

1.1.2 靜脈用藥引起的皮膚損傷 主要表現(xiàn)為靜脈用藥血管周圍的皮膚紅腫、壞死、水泡、組織損傷，主要原因與新生兒血管細(xì)，皮下脂肪少，表皮薄，針頭進(jìn)入血管內(nèi)與血管壁長時(shí)間接觸或短時(shí)間內(nèi)輸注刺激性藥物，引發(fā)血管內(nèi)皮受損而藥物外滲到皮下，針頭固定不牢，新生兒活動(dòng)碰撞或抓扯到針頭以致?lián)p傷到血管以及針頭脫出，一旦外滲速度更快，程度更重[3]，要及時(shí)處理。

1.1.3 抓傷或摩擦傷 日齡較大、指甲長、易哭鬧的小孩易在自己的顏面及軀干部形成抓傷留下抓痕，另外溫箱中的患兒為防止抓傷戴的手套內(nèi)的線頭以及心電監(jiān)護(hù)的探頭過緊、電源線過緊都有可能將患兒的指頭纏繞形成缺血性壞死，本院曾發(fā)生一例早產(chǎn)兒所戴手套內(nèi)的線頭將自己手指的第一關(guān)節(jié)纏繞過緊，而患兒沒有哭鬧等任何表現(xiàn)，幸虧當(dāng)時(shí)值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)及時(shí)，不然會(huì)釀成一場大的醫(yī)療糾紛，剃傷頭皮操作時(shí)劃傷皮膚等。

1.1.4 粘貼傷 長時(shí)間粘貼針頭及管道的膠布撕去后形成的皮膚的紅腫甚至潰破的皮膚損傷，主要原因與反復(fù)粘貼操作、長時(shí)間粘貼不易去除及去除膠貼時(shí)動(dòng)作不輕柔有關(guān)。

1.1.5 壓瘡 主要原因與患兒自身營養(yǎng)不良、循環(huán)差、局部組織長期受壓、皮膚受潮摩擦、或排泄物刺激及固定性治療或護(hù)理如探頭、留置針等有關(guān)。

1.1.6 燙傷或凍傷 洗澡時(shí)水溫過高、輻射臺(tái)上患兒的復(fù)溫探頭脫落不斷加熱、溫箱已過使用年限溫度調(diào)控失靈或突然斷電后未及時(shí)調(diào)整溫箱溫度控制而導(dǎo)致的凍傷。

1.2 患兒識(shí)別錯(cuò)誤 因同時(shí)收治新患者未及時(shí)戴上標(biāo)有身份信息的腕帶或洗澡時(shí)手圈脫落未及時(shí)校對身份信息，憑印象給患兒戴上手圈而抱錯(cuò)患兒。

1.3 管道管理不當(dāng) 如鼻導(dǎo)管、胃管、留置針導(dǎo)管脫落、使用呼吸機(jī)的患兒氣管導(dǎo)管脫落移位等，均會(huì)給患兒帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 儀器管理缺陷 各類儀器設(shè)備未定期做如安全檢查及保養(yǎng)維護(hù)，如溫箱使用年限已過，隨時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)溫度調(diào)節(jié)失靈，負(fù)壓吸引器未定期清洗管道堵塞，吸引時(shí)未形成一定的負(fù)壓，呼吸機(jī)未定期保養(yǎng)，搶救危重患兒時(shí)不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.5 意外傷害 洗澡或做治療時(shí)意外墜落或較大的新生兒意外從搖籃墜落，因觀察巡視的不到位而形成的意外傷害，如藍(lán)光治療時(shí)眼罩固定不牢脫落。

1.6 醫(yī)院感染 新生兒因免疫力低下，頻繁的護(hù)理及操作，如果醫(yī)護(hù)人員接觸病人不嚴(yán)格遵守洗手及手消毒制度，操作不規(guī)范，醫(yī)療及生活用具未按要求進(jìn)行處理極易形成院內(nèi)感染或感染暴發(fā)流行。有報(bào)道新生兒病房醫(yī)院感染率為4.88%，感染部位以呼吸系統(tǒng)為主，占47%[4]，新生兒醫(yī)院感染以革蘭氏陰性菌為主，常見肺炎克雷伯及大腸桿菌[5]，還有報(bào)道新生兒感染率高達(dá)12.96%[6]，極低體重兒的感染率竟高達(dá)30.1%[7]，耐藥菌株已成為早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的主要病原[8]，除了細(xì)菌病毒感染外，近年來新生兒病房內(nèi)真菌感染逐漸增多，新生兒深部真菌感染發(fā)生率為3.31%，肺部真菌感染率為1.36%，機(jī)械通氣是肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素[9]。

2 處理措施

2.1 紅臀 為防止住院新生兒發(fā)生紅臀，要定期勤換紙尿褲，保持局部清潔干燥，減少大小便對臀部周圍皮膚的物理和化學(xué)刺激，長期應(yīng)用抗生素的患兒，可適當(dāng)給予微生態(tài)制劑，調(diào)整腸道功能，對已發(fā)生的患兒，可根據(jù)不同情況給予爐甘石洗劑，濕潤燒傷膏等隔離水分保護(hù)創(chuàng)面，消炎止痛，促進(jìn)局部皮膚再生。嚴(yán)重的可輔助以氧療。

2.2 靜脈用藥引起的皮膚損傷 藥物應(yīng)用的安全性與生命息息相關(guān)，同時(shí)也是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容，給藥問題是最為常見的三大護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件之一，在無陪的新生兒病房，護(hù)士不僅是藥物的實(shí)施者，更是用藥全后的監(jiān)護(hù)者，始終處于保護(hù)新生兒生命健康的第一線[10]，對于像碳酸氫鈉、甘露醇、紅霉素、鈣劑、多巴胺等濃度高刺激性大及血管收縮藥等重點(diǎn)藥物，盡可能選擇充盈及循環(huán)好的血管，避開末梢循環(huán)差部位的血管。如足背、內(nèi)踝，正確掌握輸注濃度，及時(shí)更換注射部位，一旦發(fā)生外滲，應(yīng)積極采取處理措施。如用硫酸鎂外敷、喜療妥外涂盡可能快速促進(jìn)局部組織修復(fù)。

2.3 摩擦傷及抓傷 入院后，指甲長的患兒。趁其在熟睡時(shí)剪短指甲，避免哭鬧時(shí)剪指甲弄傷患兒，盡量不要戴手套。心電監(jiān)護(hù)的探頭要定時(shí)更換，日齡大易哭鬧的患兒及時(shí)安撫、及時(shí)巡視，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)處境，如硬物、溫箱邊緣等要及時(shí)處置。

2.4 粘貼傷 粘貼時(shí)選擇適宜質(zhì)優(yōu)的膠粘，盡量減少膠粘與皮膚的接觸面積與時(shí)間，情況允許，可適時(shí)更換粘貼部位，去除膠粘時(shí)，動(dòng)作要輕柔，忌粗暴?？梢杂糜蛣櫇窈缶徛コ?。

2.5 壓瘡 對于可能形成壓瘡的患兒要進(jìn)行高危因素評估，長時(shí)間住院、生活能力差的小早產(chǎn)兒，每兩小時(shí)一次勤翻身，將翻身按摩納入醫(yī)囑中。洗澡時(shí)，可先撫觸按摩，勤擦洗更換大小便嘔吐物，避免床單潮濕，探頭的部位要經(jīng)常更換，留置針可用棉墊紗布來預(yù)防壓瘡。對有高危因素的患兒勤觀察勤巡視，將皮膚的完整性納入交接班中。

2.6 燙傷和凍傷 洗澡時(shí)水溫要適宜，在40 ℃左右，溫度不能過高以免燙傷。以手背感覺合適為宜，溫箱要定期檢修，對已過使用年限的要廢棄，不要盲目使用。突然斷電后，一定要檢查溫箱，是否復(fù)溫，以免凍傷。復(fù)蘇臺(tái)的膚溫探頭一定要在皮膚上粘貼好，以免不斷加熱引起燙傷。

2.7 意外傷害 要不斷加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高責(zé)任心，防止意外墜落。及觀察巡視不及時(shí)引起的意外傷害，如眼罩脫落、嗆奶等。

2.8 醫(yī)院感染 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新生兒科收治的新生兒越來越小，各種早產(chǎn)、重癥、合并癥多的新生兒都能獲得救治成功，存活率逐年上升[11]，但畢竟早產(chǎn)兒尤其是胎齡小于34周，體重小于1500 g的各器官功能發(fā)育不成熟，易并發(fā)肺出血、肺部疾患、感染性疾病等并發(fā)癥[12-13]，對疾病抵抗力差，易發(fā)生院感事件，從而為醫(yī)院防控感染帶來挑戰(zhàn)，在存活的早產(chǎn)兒中，約有四分之一遺留智力障礙及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[14]，要想有效防控感染發(fā)生，重點(diǎn)要關(guān)注胎齡小，出生體重低的早產(chǎn)兒，并且要慎用入性操作[15]。加強(qiáng)早產(chǎn)兒培養(yǎng)箱的消毒是非常實(shí)用的措施，新生兒容易感染，尤其是易感染暴發(fā)流行，絕大多數(shù)的新生兒醫(yī)院感染是由醫(yī)務(wù)人員手傳播[16]，新生兒科的工作人員一定要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，及遵守重癥監(jiān)護(hù)室的消毒隔離措施，合理使用抗生素，嚴(yán)格手術(shù)消毒措施，定期衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，提高對手消毒的依從性。不斷提高大家對醫(yī)院感染的發(fā)現(xiàn)甄別及處理的能力和水平。

3 防范及對策

3.1 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 新生兒是風(fēng)險(xiǎn)管理的高危人群。新生兒科除一般臨床科室存在的風(fēng)險(xiǎn)外，還有其特定的危險(xiǎn)因素。新生兒風(fēng)險(xiǎn)管理是一項(xiàng)長期持續(xù)的工作，新生兒護(hù)理中的不安全因素成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患[17]，為預(yù)防和減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，需要不斷的加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的培訓(xùn)與檢查。加強(qiáng)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)，及應(yīng)急預(yù)案的演練。將其納入績效考核中，不斷健全管理機(jī)制，執(zhí)行各項(xiàng)治療操作時(shí)，盡量每個(gè)責(zé)任小組內(nèi)的成員互相協(xié)作、互相配合，以免發(fā)生針刺傷，檢查臺(tái)或搖籃應(yīng)有較高的防護(hù)欄，防止意外墜落，特殊治療的患兒一定要加強(qiáng)巡視，加強(qiáng)觀察。真正為患兒提供更加安全、有序、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3.2 提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素 新生兒科是一個(gè)無陪護(hù)的病區(qū)，為確保安全，使用先進(jìn)精密的儀器監(jiān)測患兒的生命體征廣泛而平凡。為提高醫(yī)護(hù)人員熟練掌握醫(yī)療儀器的使用程度及對一些曾發(fā)生或可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評估判斷，科室定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，不斷提高基本專業(yè)知識(shí)及基本操作技能，提升護(hù)士的綜合能力，不斷創(chuàng)建體現(xiàn)以人為本，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理的最佳模式，使各項(xiàng)護(hù)理工作更加溫馨，更加精細(xì)，更加規(guī)范，全面提升護(hù)理質(zhì)量[18]。及時(shí)準(zhǔn)確的識(shí)別現(xiàn)存的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)查找科室安全隱患及薄弱環(huán)節(jié)，積極采取對策，加強(qiáng)巡視，避免一些風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)生和發(fā)展。

3.3 完善管理制度，優(yōu)化工作流程 健全消毒隔離、醫(yī)院感染防控制度，病原菌易通過醫(yī)護(hù)人員的手或醫(yī)療用品接觸而相互傳播，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行操作時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。醫(yī)護(hù)人員有傳染病、皮膚感染等情況時(shí)，應(yīng)暫時(shí)調(diào)離崗位。認(rèn)真做好衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，確保各項(xiàng)指標(biāo)符合規(guī)范要求。完善查對制度，為防止抱錯(cuò)患兒，每個(gè)新生兒入院時(shí)都要系手圈，懸掛床頭卡，一旦手圈丟失或不牢，應(yīng)立即補(bǔ)齊。為防止丟失患兒，加強(qiáng)探視制度的管理，家屬探視患兒時(shí)，先核查探視卡，更換衣帽拖鞋后，由醫(yī)生親自帶領(lǐng)進(jìn)出。出院時(shí)需憑家屬身份證及患兒住院結(jié)賬單才能抱走患兒。認(rèn)真落實(shí)交接班制度，交接班時(shí)除交接患兒病情外，還有交接患兒用藥，手圈及皮膚的完整性等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。護(hù)士人手不夠，床護(hù)比達(dá)不到要求，無法滿足等級(jí)護(hù)理的需求[19]，為保證治療順利進(jìn)行，護(hù)士長實(shí)行彈性排班，患者多時(shí)及時(shí)調(diào)配人員，同時(shí)根據(jù)不同時(shí)段的工作量合理調(diào)整人員，以免忙中錯(cuò)亂，確保安全第一。

由于本科加強(qiáng)了對各種風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別和及時(shí)的清理排查、防范及應(yīng)急處理，顯著減少了各種風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，確保了患兒的生命安全，但新生兒的風(fēng)險(xiǎn)管理是一項(xiàng)長期而持續(xù)的工作，筆者仍會(huì)進(jìn)一步努力，不斷健全各項(xiàng)管理機(jī)制，積極推進(jìn)科學(xué)化、系統(tǒng)化的治療管理，真正為患兒提供更加安全、有序、溫馨和人性化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

[1]尹嬌，段麗娜，丁潔.產(chǎn)科新生兒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析及風(fēng)險(xiǎn)管理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2007，20（30）：2925-2927.

[2]馮麗琪，江瑜茵，李小薇，等.影響新生兒紅臀發(fā)生因素的探討[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（3）：3-4.

[3]劉亞杰.新生兒護(hù)理不安全因素及防范措施淺談[J].中外健康文摘，2011，10（5）：73-74.

[4]楚陽，吳俊，林真珠，等.新生兒醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（10）：64-65.

[5]李晶.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染病原菌特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素分析[D].新疆：新疆醫(yī)科大學(xué)，2012.

[6]徐燕飛.新生兒醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素調(diào)查[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生2012，50（9）：20-22.

[7]羅惠玲，鄭海霞，黃燕芳.早產(chǎn)兒醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析與護(hù)理體會(huì)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2011，8（11）：25-30.

[8]劉春來，曹海燕，陳國強(qiáng).新生兒重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染病原菌特點(diǎn)與耐藥性分析[J].中國感染控制雜志，2008，7（3）：205-207.[9]梁穗新，陳炫偉，何少茹.嬰兒院內(nèi)肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（13）：1012-1014.

[10]厥秋萍.新生兒室護(hù)士用藥風(fēng)險(xiǎn)因素分析與對策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究雜志，2011，8（21）：91.

[11]陳歷耋，傅萬海，游楚明，等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房早產(chǎn)兒醫(yī)院感染臨床分析[J].中國新生兒科雜志，2013，28（2）：80-84.

[12]陳淑君，柳錫永，吳莉萍，等.新生兒肺出血危險(xiǎn)因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（1）：26-27.

[13]張燕菲，賈金平.192例早產(chǎn)兒危險(xiǎn)因素分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（34）：93.

[14]蹇涵.危險(xiǎn)因素與早產(chǎn)兒死亡關(guān)系的臨床探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（8）：155-156.

[15]陳凱.探討新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素[J].中外健康文摘，2013，10（34）：147.

[16]曾成惠，榮德明.醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生行為干預(yù)對降低早產(chǎn)兒院內(nèi)感染率的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（1）：112-114.

[17]任磊，段幼萍.新生兒護(hù)理中不安全因素的對策分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥雜志，2014，9（9）：267-268.

[18]周鳳玲.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室風(fēng)險(xiǎn)因素分析與對策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究 2010，7（7）：82-83.

[19]盧艷春.新生兒科護(hù)理安全因素分析與防范對策[J].臨床與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，9（7）：175.