楊春雷 董建敏 鄔林泉

賁門失弛緩癥（achalasia of cardia）是臨床上少見的一種以食管下段括約肌（lower esophageal sphincter，LES）功能異常為主的疾病[1]，目前常用方法有內(nèi)鏡下球囊擴張及經(jīng)胸或經(jīng)腹行Heller肌切開術。腹腔鏡下Heller肌切開聯(lián)合胃底折疊手術通過切開賁門狹窄處食管肌肉，在達到解除梗阻目的的同時，同時有效解決了食管反流問題，手術效果好，恢復快，創(chuàng)傷小[2]。1999年5月-2013年5月本院行腹腔鏡下Heller肌切開+Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥16例，療效滿意，現(xiàn)把結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例患者中男9例，女7例，26~68歲，平均（42.5±10.4）歲，病程10個月~15年，2例術前曾接受食管內(nèi)球囊擴張治療，另3例患者長期口服鈣離子拮抗劑（硝苯吡啶）或硝酸酯類藥物，效果不佳?；颊吲R床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流、誤吸等，3例體重明顯下降。術前均行鋇餐檢查提示：食管蠕動波消失，下段呈對稱漏斗狀狹窄，邊緣光滑呈鳥嘴樣改變，食管上段擴張，鋇劑在賁門部通過障礙。通過對MED的測量，進行Henderson分級：Ⅰ級（輕度，MED<4 cm）6例；Ⅱ級（中度，MED：4~6 cm），9例；Ⅲ級（重度，MED>6 cm），1例；Ⅳ級（任何直徑伴賁門處彎曲呈“乙狀結腸”形或“S”形），0例[3]。食管最大直徑平均為（3.2±1.2）cm。纖維胃鏡檢查均發(fā)現(xiàn)不同程度潴留食物，食管腔增寬、增大，賁門口狹窄稍加壓力后鏡身可通過進入胃腔。大多數(shù)患者伴有食管下括約肌靜息壓升高。

1.2 手術方法 麻醉成功后，平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾；采用五孔法完成手術，置入Trocar，建立氣腹；探查腹腔，顯露賁門區(qū)，于食管裂孔前方切開腹膜返折，游離出腹段食管并向腹腔側牽引，電凝鉤沿食道縱軸切開狹窄段食道下段賁門部肌層約4~6 cm，賁門胃底肌層切開1.0~1.5 cm，直至肌層切開部黏膜充分膨出，達食管周徑1/3~1/2。將胃管尖端退至賁門近端，壓閉胃底后加壓向胃管內(nèi)注入空氣，檢查有無環(huán)形肌束影響?zhàn)つづ虺?，如有則進一步徹底切斷，有氣泡逸出則說明黏膜剝破需做黏膜修補，在肌層切開術完成后，充分暴露離斷肌緣，將賁門上部與左膈腳及肌層左切緣最上方進行縫合，將胃底向右上折疊以完全覆蓋于賁門上方，再分別將胃底漿肌層與右膈腳及右側肌層切緣最上方、頂部稍下方進行縫合，經(jīng)胃管注入美藍檢查無滲漏，創(chuàng)面徹底止血后，肝下、脾窩置入引流管，引出腹腔并妥善固定，清點器械、針線、紗布無誤后，切口逐層縫合。

1.3 術后隨訪 術后隨訪患者6個月~6年，平均隨訪時間為（3.5±1.2）年，隨訪內(nèi)容包括有無吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流等癥狀，并行食管吞鋇試驗對比。參照療效標準：良好：術后能順利進食，恢復原工作，體重增加，無不適癥狀；好轉：快速進食或精神緊張時仍有吞咽困難，平時無不適；改善：吞咽困難緩解，術后仍有胸悶燒心感；無效：癥狀同前甚至加重，影響生活及工作。

2 結果

所有手術均獲成功，手術時間90~150 min，手術平均時間（105.2±25.6）min，術中出血30~200 mL，平均（32.3±12.0）mL。16例患者術后復查上消化道造影提示食管最大寬度較術前明顯減小，造影劑均能順利通過賁門。鋇餐造影示MED平均為（1.9±1.1）cm，與術前相比平均下降0.6~4.0 cm，平均1.8 cm。2例手術中出現(xiàn)食管或胃黏膜破裂，均在術中注入空氣時發(fā)現(xiàn)，給予術中腹腔鏡下或開腹行破裂黏膜修補術，術后未發(fā)生任何與分破黏膜相關的并發(fā)癥?；颊咂骄≡簳r間6~15 d，平均（8.0±4.2）d，中轉開腹1例，無手術死亡病例?；颊呤中g后吞咽困難均有顯著下降（P<0.01），僅1例患者術后仍有輕度吞咽困難。手術后仍有燒心感2例（12.5%），手術效果優(yōu)良率87.5%（14/16）。

3 討論

賁門失遲緩癥系食管神經(jīng)肌肉運動功能障礙，食管下括約肌弛緩不全，食物無法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動減低，食管擴張。臨床上較少見，發(fā)病率僅為十萬分之一。其發(fā)病原因尚不十分明確，近年來的研究資料顯示賁門失弛緩癥可能是由免疫介導與賁門局部組織內(nèi)神經(jīng)元病變有關的炎癥病變。賁門失遲緩癥診斷主要依據(jù)病史、上消化道造影、食管鏡、食管功能檢查等手段。臨床表現(xiàn)包括吞咽困難、食管反流、胸骨后疼痛、因食管反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀，部分患者由于長期攝入過少導致體重減輕；輔助檢查主要依據(jù)食管鋇餐檢查以及食管鏡、胃鏡檢查，食管鋇餐檢查可見食管下段呈對稱漏斗狀狹窄，邊緣光滑呈鳥嘴樣改變，食管上段擴張，鋇劑在賁門部通過障礙；胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)不同程度潴留食物，食管腔增寬、增大，賁門口狹窄，部分診斷困難的患者還應進行食道測壓及食道pH值監(jiān)測[4]。

賁門失弛緩癥的治療在于降低食管下段括約肌的壓力，改善食管下端括約肌的運動功能，使之恢復松弛和蠕動，增強廓清能力，減少食管張力，以緩解吞咽困難的癥狀并預防并發(fā)癥。國內(nèi)最常用的治療方法包括內(nèi)鏡下球囊擴張及經(jīng)胸或胸腔鏡行Heller肌切開術。內(nèi)鏡下球囊擴張是目前內(nèi)鏡下治療賁門失弛緩癥療效較為明確的方式，具有創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)勢。但Zerbib教授通過隨訪研究認為：球囊擴張術具有較高的穿孔率和癥狀復發(fā)率；過度、反復多次球囊擴張可引起食管肌層不可逆的破壞，并伴有食管下段嚴重纖維化，使今后手術治療的難度增加、療效欠佳[5]。文獻報道有15%~48%的患者需要二次重新擴張，近三分之一的患者需要進行外科手術，并且內(nèi)鏡下球囊擴張術可出現(xiàn)嚴重的食管穿孔并發(fā)癥，發(fā)生率可達6.6%[1]。隨著時間的延長，球囊擴張術治療有效率會進行性下降。經(jīng)胸或胸腔鏡行Heller肌切開術由Pellegrini[6]于1992年提出，相對于內(nèi)鏡治療賁門失弛緩癥能夠更好地緩解癥狀，又可避免食管胃連接處抗反流屏障完全破壞。但需要對手術側肺完全塌陷，讓食管床進行充分地暴露，這對患者的肺功能及身體一般狀況要求較高，且因膈肌影響食管胃連接部，顯露相對較差，對術區(qū)鄰近的心肺也有較明顯的影響。故國外有研究推薦把腹腔鏡下Heller肌切開術作為賁門失弛緩癥的一線治療方案[7]，國內(nèi)學者的研究也充分支持腹腔鏡下Heller肌切開術作為治療賁門失弛緩癥的推薦治療方式[8-9]。

腹腔鏡下Heller肌切開+Dor胃底折疊術作為目前治療賁門失弛緩癥的首選治療方法，其具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、痛苦小、住院日期縮短等優(yōu)點。關于手術中的一些問題，筆者認為：（1）關于是否附加抗反流手術，Campos采用Meta分析對105篇文獻記錄的7855例賁門失弛緩病例資料進行了研究，認為腹腔鏡Heller手術加胃底折疊手術是治療賁門失弛緩癥的最佳選擇。既往筆者在腹腔鏡下行改良Heller手術，未附加抗反流手術，手術取得一定療效，但仍有約35%患者術后出現(xiàn)胃食管反流伴胸骨后燒灼感。隨著腹腔鏡技術水平的提高，筆者增加了Dor胃底折疊術，術后胃食管反流伴胸骨后燒灼感患者明顯減少2/16（12.5%）。Richards等[10]的一個前瞻性隨機研究也表明，Heller肌切開加做Dor胃底折疊術較單純Heller肌切開術相比，可使反流率從47.6%降低到9.1%。Meta分析結果表明附加胃底折疊術不會對吞咽困難的解決產(chǎn)生明顯約束[11]，同時可以減少病理性酸暴露的發(fā)生和減輕單純改良Heller術后的反酸癥狀。說明附加抗反流手術能夠有效防止Heller術后胃食管反流，與本組研究結果相吻合。（2）抗反流的手術方式：抗反流術包括部分胃底折疊術（如Dor術、Toupet術）和全胃底折疊術（如Nissen術）兩種。全胃折疊式因包繞食管下段“過緊”，可能導致正常食物通過障礙，增加吞咽困難復發(fā)率，甚至影響正常生理中的嘔吐、噯氣等，現(xiàn)已很少采用。有學者認為Dor術不如Toupet270°胃底折疊術更為有效地防止術后反流的發(fā)生[12]，而更傾向于使用后者。Pennings等對Heller+Dor和Heller+Toupet兩種術式進行了回顧性對比研究，兩者在病理性反酸方面無明顯差異（5.9% vs 6.0%）。但Hunter[13]教授報道Heller+Toupet術式可以有效改善癥狀，但運用Toupet術會使遠端食管成角，從而影響食管排空能力，增加吞咽困難復發(fā)率。而Dor手術可覆蓋食管黏膜，防止黏膜過度膨脹或穿孔，保持了食管賁門肌層適當收縮性，可減少胃液反流，且操作簡單，損傷少，不改變解剖結構，術后復發(fā)、狹窄機會明顯減少。本組患者均采用Dor術，術后反酸率僅為12.5%（2/16）。（3）食管與賁門部肌層切開范圍：食管黏膜暴露的長度及周長是該手術成功的關鍵[14]，筆者認為食管與賁門部肌層切開長度大約6 cm左右，其上端一定要超過狹窄部，賁門肌層達1.0~1.5 cm，可達到狹窄部完全松解。Liebermann Mefert提出食管下括約肌是由位于小彎側斜形的套索肌纖維構成以后，學者們發(fā)現(xiàn)，在進行Heller肌層切開時，胃部肌層的切開長度不宜過長（<2 cm），以防止該肌纖維被完全切斷導致胃食管反流。切口過長會增大肌層縫合張力，破壞食管賁門聯(lián)合部括約肌機制，易誤將Helvetices環(huán)切斷，致胃食管反流[15]。（4）腹腔鏡下分離食管肌層周徑：筆者認為腹腔鏡下分離食管肌層達周徑的1/3以上即可，腹腔鏡下廣泛分離食管肌層難度較大，易剝破食管黏膜，導致術后食管瘺的發(fā)生。因此術中黏膜游離后一定要做注氣試驗，既可檢查有無殘存未切斷的環(huán)形肌纖維，又可檢查黏膜有無剝破，以便及時修補，減少并發(fā)癥，提高手術效果。手術結束后自胃管注入美蘭確認無滲漏后關閉腹腔。本組2例患者術中胃食管黏膜剝破，均在術中及時發(fā)現(xiàn)，給予及時修補，其中1例給予開腹修補，術后注入美蘭檢查無滲漏，術后加強營養(yǎng)支持治療，增加禁食天數(shù)，未發(fā)生食管瘺等并發(fā)癥。

雖然腹腔鏡下Heller肌切開加Dor胃底折疊術能夠顯著緩解賁門失弛緩癥患者癥狀，但是目前尚無一種方法能夠逆轉食管壁間神經(jīng)學上的改變和受損的食管下括約肌，從而達到根治本病的目的。本組術后仍有2例患者術后胸骨后燒灼感未減輕，考慮為患者食管過度擴張，肌層纖維增生嚴重，黏膜下層粘連緊密，經(jīng)肌層切開后盡管賁門阻塞解除，但已擴張的食管不能恢復，依然扭曲膨大，在缺乏有效蠕動這種推動泵時，仍存在排空障礙。而且手術遠期療效尚需進一步回顧性分析和總結。

總之，腹腔鏡下Heller肌切開加Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、痛苦小、住院日期縮短、術后胃食管反流發(fā)生率低等優(yōu)點。術中精細操作，術后嚴密檢查，可預防并發(fā)癥的發(fā)生。

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