邵星 肖云星 王媛媛

拇指功能占手部功能的40%，拇指外傷后嚴(yán)重影響手部功能[1]，因此第二足趾游離移植再造拇手指在臨床上應(yīng)用廣泛。但第二足趾呈兩端膨大、中段狹細(xì)導(dǎo)致再造手指外觀形態(tài)不滿(mǎn)意是患者的重要顧慮之一。本科在現(xiàn)有術(shù)式基礎(chǔ)上增加了切取多角形的拇趾腓側(cè)皮瓣，將其嵌入第二趾跖側(cè)，先對(duì)供區(qū)足趾外觀進(jìn)行整形，既能改善第二足趾的外觀形態(tài)，消除患者顧慮，又有效解決了第二趾中段皮膚組織量少所致的術(shù)后屈曲畸形，避免直線瘢痕，可有效防止遠(yuǎn)期因瘢痕攣縮導(dǎo)致再造拇、手指再次屈曲畸形[2]。針對(duì)該術(shù)式，除了對(duì)再造手指的觀察護(hù)理，還需聯(lián)合觀察移植多角形皮瓣血運(yùn)。自2006年1月-2010年8月，臨床應(yīng)用該手術(shù)共22例25指，取得滿(mǎn)意的臨床效果?，F(xiàn)就該手術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理報(bào)告總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共22例25指，年齡24~55歲，女8例，男14例。機(jī)器絞傷16例，交通傷6例。拇指缺損12例，其中Ⅲ度缺損3例，Ⅳ度缺損6例，V度缺損3例。其他手指缺損均為V度以上缺損。

1.2 手術(shù)方案 本手術(shù)設(shè)計(jì)不同于以往再造手指手術(shù)在于，術(shù)前需測(cè)量健側(cè)手指及擬移植第二足趾各處大小、周徑，計(jì)算出需攜帶的拇趾腓側(cè)皮瓣組織量的大小、寬度，再將其設(shè)計(jì)為一個(gè)角、兩個(gè)角或三個(gè)角，在兩角之間攜帶少許組織瓣，形成翼狀組織瓣，填塞后塑形第二足趾，使之更加飽滿(mǎn)，有效改變其兩端膨大，中段狹細(xì)的外形[2]。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者對(duì)此手術(shù)具有高度期望值，既擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后愈合情況、手術(shù)費(fèi)用等，更擔(dān)心手指外觀[3]。責(zé)任護(hù)士應(yīng)耐心向患者及家屬做好術(shù)前宣教，借助以往成功案例及圖片使其更直觀了解手術(shù)效果，使患者增強(qiáng)信心，對(duì)此，本科室病房走廊陳列大量成功案例術(shù)前術(shù)后對(duì)比照片，便于患者了解。同時(shí)充分調(diào)動(dòng)患者及家屬積極配合手術(shù)及治療，積極參與術(shù)后護(hù)理，以達(dá)到更理想的效果[4]。

2.2 術(shù)前護(hù)理 除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，重點(diǎn)檢查足部供區(qū)皮膚。對(duì)局部有炎癥和破潰的患者待治愈后方可手術(shù)，以防引發(fā)術(shù)后感染。避免選擇有瘢痕處作為供區(qū)，增加手術(shù)難度。術(shù)前徹底清潔、按摩局部皮膚，以改善皮膚以及血管情況，創(chuàng)造更佳手術(shù)條件[5]。另外，責(zé)任護(hù)士應(yīng)參與患者術(shù)前討論，了解手術(shù)方案、皮瓣的設(shè)計(jì)等情況，便于術(shù)后觀察。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 （1）環(huán)境：提供舒適、安靜、清潔的環(huán)境，室內(nèi)溫度最好保持在25~30 ℃。病室內(nèi)禁煙。（2）病情觀察：該手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、有供區(qū)受區(qū)兩處創(chuàng)面、失血較多且術(shù)后需大量使用抗凝、擴(kuò)血管藥物，會(huì)導(dǎo)致術(shù)區(qū)滲血量增多，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。（3）體位：術(shù)后絕對(duì)臥床7~10 d，供區(qū)和受區(qū)均抬高20~30度，略高于心臟水平，避免肢體受壓，促進(jìn)靜脈回流、消腫和減輕疼痛。（4）飲食：術(shù)后應(yīng)進(jìn)食高蛋白高熱量食物，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物，嚴(yán)禁煙酒。（5）治療：術(shù)后常規(guī)給三抗治療，即抗炎、抗凝、抗血管痙攣藥物治療。及時(shí)給予止痛處理，或者可預(yù)防性用藥[6]。嚴(yán)密觀察用藥效果及可能出現(xiàn)的副作用，有無(wú)出血傾向。向家屬及患者解釋用藥目的及注意事項(xiàng)。

2.3.2 密切觀察再造指微循環(huán)變化 （1）術(shù)區(qū)包扎：術(shù)后患肢石膏外固定，無(wú)菌敷料覆蓋，疏松包扎，充分暴露再造手指及皮瓣，利于觀察，以便早發(fā)現(xiàn)、早處理。避免血管吻合口局部受壓。若滲出過(guò)多，及時(shí)告知醫(yī)生更換敷料，防止血痂形成卡壓[7]。（2）多角形皮瓣觀察：本手術(shù)方案不同于其他手指再造手術(shù)在于聯(lián)合多角形拇趾腓側(cè)皮瓣嵌入第二趾，改變移植手指外觀，故除外觀察再造手指血運(yùn)，還需重點(diǎn)觀察多角形拇趾腓側(cè)皮瓣血運(yùn)。術(shù)后與術(shù)者進(jìn)行充分溝通，充分了解術(shù)中情況、皮瓣設(shè)計(jì)，共設(shè)計(jì)為幾個(gè)角，了解塑形的皮瓣各角所在區(qū)域，便于觀察。多角形皮瓣嵌入位置為第二趾跖側(cè)，觀察時(shí)還需密切觀察移植第二足趾跖側(cè)的皮膚，避免局部壓迫及牽拉[8]。（3）觀察皮膚溫度：術(shù)后患肢血供的影響，皮膚溫度通常較健側(cè)低，可在3 h內(nèi)恢復(fù)。再造肢體皮溫應(yīng)與健側(cè)相比溫差在2 ℃以?xún)?nèi)為佳。判斷皮溫時(shí)，避開(kāi)室溫及烤燈的干擾。適當(dāng)?shù)臒艨酒ぐ瓯Ｅ墒寡芴幱谑鎻垹顟B(tài)，促進(jìn)血液流通。烤燈功率為40~60 W，距離為30~40 cm，以免灼傷局部皮膚。如皮溫過(guò)高，表示靜脈回流障礙；皮溫過(guò)低表示動(dòng)脈供血不足[9]。（4）觀察皮膚色澤：觀察色澤時(shí)要關(guān)閉烤燈，在自然光下進(jìn)行，對(duì)比健側(cè)肢體的皮膚顏色，避免外在干擾，避免局部使用碘伏等有色消毒液，造成影響。皮膚顏色蒼白，可能為動(dòng)脈痙攣或栓塞；出現(xiàn)潮紅、紫紅、淤斑，可能為靜脈栓塞；出現(xiàn)嚴(yán)重紫黑色則為動(dòng)、靜脈同時(shí)栓塞[10]。（5）觀察腫脹：術(shù)后由于創(chuàng)傷反應(yīng)及再植肢體血液循環(huán)重建，故術(shù)指均有不同程度腫脹。適當(dāng)抬高患肢，可利于靜脈回流、消除腫脹、減輕疼痛。當(dāng)動(dòng)脈供血不足時(shí)，組織表現(xiàn)干癟、彈性差；靜脈回流受阻時(shí)，表現(xiàn)為組織腫脹明顯、張力高、皮紋消失，甚至出現(xiàn)張力性水泡[3]。（6）毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)：使用消毒棉簽代替以往直接用手接觸皮瓣及再造手指，減少引起感染機(jī)會(huì)。正常皮膚按壓時(shí)蒼白，按壓后1~2 s恢復(fù)充盈。若充盈時(shí)間延長(zhǎng)或消失，則為動(dòng)脈供血受阻或停止。若充盈迅速，則靜脈危象可能性大[5]。（7）護(hù)理措施：一旦發(fā)生血管危象，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并積極配合處理。若敷料包扎過(guò)緊或滲出過(guò)多，及時(shí)告知醫(yī)生更換敷料，防止血痂形成卡壓。如判斷為動(dòng)脈痙攣或栓塞，提示動(dòng)脈供血不足，可立即經(jīng)靜脈滴注或局部注射罌粟堿抗痙攣；如靜脈栓塞，提示回流受阻，可局部針刺放血，觀察血液顏色，顏色應(yīng)由暗紅逐漸轉(zhuǎn)為鮮紅，并使用肝素鹽水持續(xù)滴注防止血痂形成[6]。肝素鹽水24 h定時(shí)更換。如以上方法均未改善情況，必要時(shí)可立即行血管探查術(shù)。也可出現(xiàn)動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞，需仔細(xì)觀察局部組織情況進(jìn)行判斷。

2.3.3 足部供區(qū)的觀察和護(hù)理 術(shù)中切取第二足趾時(shí)，攜帶了一套血管神經(jīng)系統(tǒng)，選擇足背動(dòng)脈、第一跖背動(dòng)脈、趾蹼處的交通吻合支及來(lái)自拇趾腓側(cè)皮瓣區(qū)的屬支作為供血系統(tǒng)，對(duì)足部供區(qū)損傷較大，對(duì)足部拇趾血供有較大影響，故對(duì)供區(qū)的觀察極為重要。術(shù)后嚴(yán)密觀察拇趾的顏色、溫度、趾腹是否飽滿(mǎn)，以及趾蹼處、植皮處術(shù)區(qū)觀察，確保供區(qū)血供正常[8]。本組22例足部供區(qū)創(chuàng)面均采用植皮修復(fù)，術(shù)后加壓包扎。嚴(yán)密觀察局部情況，觀察敷料有無(wú)滲濕，局部有無(wú)異味，患者疼痛評(píng)分及體溫變化，以防止感染。于術(shù)后10 d拆包查看皮片成活情況，根據(jù)皮片成活情況指導(dǎo)下床活動(dòng)。病情穩(wěn)定3周后可逐漸進(jìn)行負(fù)重聯(lián)系。本組采用植皮修復(fù)創(chuàng)面者全部成活。

2.4 功能鍛煉 患者術(shù)后2周予以拆線，4~6周后拆去石膏，拍片決定是否拔除內(nèi)固定。開(kāi)始指導(dǎo)被動(dòng)對(duì)掌、對(duì)指、手指屈伸等訓(xùn)練，術(shù)后8周開(kāi)始進(jìn)行較系統(tǒng)的功能訓(xùn)練，由被動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)為主動(dòng)，以患者可承受力度開(kāi)始，逐漸加大練習(xí)力度。出院時(shí)向患者指導(dǎo)家庭鍛煉方法，鼓勵(lì)患者進(jìn)行握筆、持筷、撿豆、解紐扣、捏皮球、系鞋帶等協(xié)調(diào)練習(xí)及提水，拎沙袋等負(fù)重練習(xí)，以便及早恢復(fù)最佳功能。并囑咐患者定期復(fù)診，以了解其鍛煉康復(fù)進(jìn)程及效果，及時(shí)指導(dǎo)并糾正鍛煉方法[4]。

3 結(jié)果

本組22例25指，經(jīng)過(guò)術(shù)后精心護(hù)理，未發(fā)生血管危象，全部順利成活。足部供區(qū)創(chuàng)面采用植皮修復(fù)，全部成活。

4 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，疾病的治療、外科手術(shù)方式等已在教科書(shū)的基礎(chǔ)上有了巨大的進(jìn)步與發(fā)展，所以對(duì)疾病的護(hù)理也應(yīng)在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)際情況制定護(hù)理措施。外科護(hù)理中尤其要結(jié)合術(shù)中情況、手術(shù)方式等多方面情況綜合護(hù)理。多角形拇趾腓側(cè)皮瓣嵌入第二趾跖側(cè)對(duì)其塑形后再造手指，既改善了第二足趾外觀形態(tài)，又有效解決了第二趾術(shù)后屈曲畸形。在觀察護(hù)理中不能只遵循再造手指常規(guī)護(hù)理內(nèi)容，需同時(shí)注意再造手指及塑形皮瓣的觀察及護(hù)理，尤其注意結(jié)合皮瓣的設(shè)計(jì)、位置、組織量等情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、處理得當(dāng)、術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理指導(dǎo)患者功能鍛煉，對(duì)促進(jìn)功能恢復(fù)相當(dāng)重要。

[1]顧玉東，洪光祥.顯微外科手術(shù)圖解[M].第1版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997：311-365.

[2]魏在榮，孫廣峰，譚靜，等.多角形拇趾腓側(cè)皮瓣塑形第二足趾中段再造拇、手指[J].中華手外科雜志，2010，26（2）：98-100.

[3]魏在榮，王達(dá)利，王玉明，等.用拇趾腓側(cè)皮瓣塑形第二足趾中段再造拇、手指[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2008，19（5）：358-360.

[4]魏在榮，鄭和平，王達(dá)利.手足部皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[M].天津：天津科技出版社，2012：1.

[5]孫廣峰，魏在榮，王達(dá)利，等.第二足趾復(fù)合組織瓣聯(lián)合躅趾腓側(cè)皮瓣在手指再造中的應(yīng)用體會(huì)[J].中華手外科雜志，2013，29（1）：59-61.

[6]魏在榮，帥霞，袁習(xí)平，等.足背中間皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣對(duì)足背動(dòng)脈皮瓣供區(qū)的修復(fù)[J].中華顯微外科雜志，2009，32（4）：152-156.

[7]房玉霞，李振香，李麗，等.180例手指再造術(shù)患者足部供區(qū)修復(fù)的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（8）：708-709.

[8]胡平，張秋英，葉丹紅，等.足部復(fù)合組織移植再造手指患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理[J].義烏市稠州醫(yī)院護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，1（6B）：35-36.

[9]墨天燕，范麗艷，王明明，等.第二、三足趾聯(lián)合局部轉(zhuǎn)移皮瓣整形第二足趾再造手指的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，24（9）：1083-1084.

[10]孫家芝.游離足趾移植再造拇指術(shù)后血管危象的觀察與護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2010（12）：39-40.