劉慶 陳子燕

血尿酸（serum uric acid，SUA）在急性心、腦血管疾病中的作用及其機制不明。動脈粥樣硬化是心、腦血管疾病的主要危險因素，是引起腦梗死的主要原因。總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）增高是動脈粥樣硬化的主要危險因素，動脈粥樣硬化的病理生理基礎(chǔ)是代謝異常，其中血脂、SUA是導(dǎo)致代謝異常的重要因素。研究結(jié)果［1］表明SUA升高與脂蛋白代謝異常（動脈粥樣硬化的早期指標(biāo)）密切相關(guān)。目前有關(guān)SUA與血脂水平、動脈粥樣硬化的報道結(jié)論仍不一致。本研究對ACI患者SUA、血脂水平及其相關(guān)性進(jìn)行分析，并探討ACI患者SUA在ACI中的可能作用。

1 對象和方法

1.1 一般資料 收集2012－01－2012－06在唐山協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的159例首次發(fā)病的ACI患者，剔除患有痛風(fēng)、急性心功能不全、血液病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病以及嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者，共計50例患者入組，其中男性22例（44%），女性28例（56%），年齡49～86歲，平均（68.02±11.45）歲，合并高血壓47例（94%），糖尿病19例（38%），冠心病36例（72%）。全部患者均于發(fā)病72h內(nèi)入院，符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時均存在不同程度的頭痛、偏癱、及其他神經(jīng)功能缺損癥狀及體征，但無意識障礙表現(xiàn)，并由頭顱CT或MRI證實。

1.2 方法 所有病例均于空腹12h后次日清晨抽肘靜脈血5mL，采血后2h內(nèi)送檢測定，采用全自動生化分析儀以尿酸酶法測定SUA水平，并測定TC、TG、LDL－C、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、高敏C反應(yīng)蛋白（HSC）等水平。依照高尿酸血癥的定義（男性≥420μmol／L，女性≥360 μmol／L）計算高尿酸血癥的發(fā)生率，再根據(jù)SUA水 平分為SUA≥360μmol／L組和SUA＜360 μmol／L組，比較兩組間 TC、TG、LDL－C、HDL－C、HSC水平，并對各指標(biāo)與SUA水平行相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩均數(shù)間比較采用獨立樣本t檢驗，SUA與ACI各危險因素之間的相關(guān)性采用Pearson積距相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同SUA水平患者ACI各危險因素比較共有10例ACI患者為高尿酸血癥患者，高尿酸血癥發(fā)生率占本組患者的20%。SUA≥360μmol／L組與SUA＜360μmol／L組間 TG（t＝－0.117，P＝0.907）、TC（t＝－1.317，P＝0.194）、HDL－C（t＝0.829，P＝0.411）、LDL－C（t＝0.857，P＝0.396）水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而SUA≥360μmol／L組血HSC水平較SUA＜360μmol／L組升高（t＝3.363，P＝0.002，表1）。

2.2 ACI各危險因素與SUA水平的相關(guān)性 結(jié)果見圖1、2。本組患者年齡（r＝0.08，P＝0.290）、TC（r＝－0.124，P＝0.195）、TG（r＝－0.146，P＝0.157）、LDL－C（r＝－0.068，P＝0.321）與SUA水平均無相關(guān)性。HDL－C與SUA水平呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.378，P＝0.003），HSC與SUA 水平呈正相關(guān)（r＝0.500，P＝0.000）。

圖1 50例ACI患者SUA與HSC相關(guān)性散點圖

表1 兩組ACI患者間各危險因素比較 （）

表1 兩組ACI患者間各危險因素比較 （）

分組 例數(shù) TC（mmol／L） TG（mmol／L） LDL－C（mmol／L） HDL－C（mmol／L） HSC（mg／L）SUA≥360μmol／L 21 5.36±0.94 1.55±0.46 3.74±0.77 0.99±0.2110.09±2.58 SUA＜360μmol／L 29 5.40±1.08 1.95±0.92 3.51±0.78 1.07±0.26 6.16±3.16 t值 －1.317 －0.117 0.857 0.829 3.363 P值0.194 0.097 0.369 0.411 0.002

圖2 50例ACI患者SUA與HDL－C相關(guān)性散點圖

3 討論

尿酸是人體內(nèi)嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，呈弱酸性，水溶性差，當(dāng)細(xì)胞外液的尿酸鹽呈高飽和狀態(tài)時即為高尿酸血癥。目前高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn):1980年全國健康人血清尿酸水平調(diào)查均值男≥420μmol／L，女≥360μmol／L，絕經(jīng)期后女性尿酸水平接近男性。SUA與年齡、性別、地區(qū)、種族、遺傳、環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)及藥物等因素有關(guān)。高尿酸血癥是心血管疾病的獨立的危險因素，但高尿酸血癥在腦血管病中的作用及與其危險因素之間關(guān)系尚無一致結(jié)論。有研究結(jié)果［2］表明，高尿酸血癥是腦梗死的重要危險因素，其機制可能通過抑制氧化反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮功能，影響動脈－毛細(xì)血管壁重構(gòu)，從而損傷動脈及毛細(xì)血管管壁，促進(jìn)血栓形成，參與炎性反應(yīng)等。但孟加拉國學(xué)者［3］近期的一項對120例ACI患者與SUA水平相關(guān)性的研究結(jié)果顯示，SUA增高并不增加ACI的風(fēng)險。美國的一項歷時10年的跟蹤研究［4］發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥約占美國總?cè)丝诘?0.1%，另外一項研究［5］亦顯示高尿酸血癥患者約占普通人群的24.4%，而高尿酸血癥在急性腦血管病患者中的發(fā)生率更可高達(dá)47.3%，且與血脂異常密切相關(guān)［6］。然而本研究中高尿酸血癥者占ACI患者的20%，與普通人群發(fā)病率相近［4－5］，未提示高尿酸血癥在 ACI患者中發(fā)病率更高，與文獻(xiàn)［6］的研究結(jié)論不一致，原因可能與本研究中納入對象僅為急性缺血性腦血管病有關(guān)。近期一項研究［7］發(fā)現(xiàn)ACI患者的SUA水平與對照組比較并未升高，可見關(guān)于高尿酸血癥在ACI患者中發(fā)生率報道結(jié)果的差異較大，其確切的流行病學(xué)依據(jù)尚不充分。本研究尚不能證實高尿酸血癥為ACI的直接獨立危險因素，由此推測ACI后SUA升高可能是一種伴隨現(xiàn)象而非獨立的危險因素。

目前有關(guān)SUA與動脈粥樣硬化、ACI預(yù)后等方面的報道結(jié)論不一致。有學(xué)者［8］認(rèn)為尿酸為頸動脈粥樣硬化形成的獨立危險因素，而一項619例臨床病例研究［9］發(fā)現(xiàn)在調(diào)整了年齡等影響因素后，SUA水平增高與高血壓、代謝綜合征及頸動脈內(nèi)中膜厚度等明顯相關(guān)，而與頸動脈硬化的相關(guān)性不明顯。又有學(xué)者［10］提出，高尿酸血癥常與一些代謝紊亂，如肥胖、高血糖、血脂異常、胰島素抵抗并存。SUA在心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展中的作用尚存在爭議。高尿酸血癥受諸多因素影響，如高胰島素血癥、脂肪降解、腎臟病及許多臨床綜合征，這些疾病或病理狀態(tài)可能互為因果或協(xié)同效應(yīng)。TC、TG、LDL－C可在血管壁沉積并侵入內(nèi)皮細(xì)胞，使血管壁退行性變，三者水平的增高是動脈粥樣硬化的危險因素，而動脈粥樣硬化又是引起腦梗死的主要原因。HDL－C被認(rèn)為是一種抗動脈粥樣硬化的脂蛋白，具有抗氧化、抗炎和抗血栓形成的作用，HDL－C的降低，將減緩把外周組織內(nèi)過量脂質(zhì)送往肝臟代謝的過程，從而促進(jìn)動脈粥樣硬化及心血管疾病的發(fā)生發(fā)展［11］。高尿酸血癥可導(dǎo)致尿酸結(jié)晶在血管壁沉積，直接損傷動脈內(nèi)膜，誘發(fā)和加重動脈粥樣硬化，提示SUA與血脂可能存在聯(lián)合作用，從而加速血管疾病的發(fā)生發(fā)展。人體SUA含量受性別影響，男性SUA水平高于女性，其原因不詳，推測可能與男性嘌呤飲食、酒精攝入量等高于女性有關(guān)［12］。該研究以女性高尿酸血癥的定義值為參考，以SUA 360μmol／L為界值進(jìn)行分組研究，結(jié)果顯示，ACI患者HSC水平在SUA≥360 μmol／L組與SUA＜360μmol／L組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組間TC、TG、LDL－C、HDL－C水平均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示SUA水平增高可伴隨慢性炎性反應(yīng)發(fā)生，且SUA與炎性反應(yīng)之間的協(xié)同效應(yīng)在男性更為明顯，男性ACI患者尚未達(dá)到高尿酸血癥水平時體內(nèi)可能已經(jīng)伴隨慢性炎性反應(yīng)損害。本研究還發(fā)現(xiàn)，SUA與HDL－C呈負(fù)相關(guān)趨勢，而與TC、TG、LDL－C等不相關(guān)，這與國外學(xué)者研究結(jié)論［13］一致，提示SUA升高可能通過HDLC的減少來延緩脂質(zhì)向肝臟的轉(zhuǎn)運，促進(jìn)脂質(zhì)在血管壁的沉積，間接促進(jìn)動脈粥樣硬化。另外，該研究結(jié)果還顯示，SUA與反映機體慢性炎性反應(yīng)的HSC呈正相關(guān)，提示SUA可能通過HSC的增加促進(jìn)脂質(zhì)過氧化，加重氧化應(yīng)激，與HDL－C的減少一起共同促進(jìn)動脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，加重組織損傷。由此可見，SUA水平可能反映并整合了不同的危險因子及其可能的相互作用，互為因果，在ACI時共同促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)生及介導(dǎo)炎性反應(yīng)級聯(lián)放大效應(yīng)，加重組織損傷等方面發(fā)揮重要作用。

綜上所述，ACI后SUA升高可能是一種伴隨現(xiàn)象而非獨立的危險因素。SUA可能通過HDLC的減少間接地促進(jìn)動脈粥樣硬化過程；同時通過HSC的增加促進(jìn)機體氧化應(yīng)激，激發(fā)炎性反應(yīng)，而這種損害在男性ACI患者可能更加顯著。

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