尚云曉 欒兆琳

11月12日，全球第六個(gè)“世界肺炎日”。全世界每15秒鐘就有一名5歲以下兒童死于肺炎。在這個(gè)特別的紀(jì)念日里，我們特請(qǐng)資深專(zhuān)家為大家全面解讀小兒肺炎。

2009年11月12日，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)發(fā)布了《肺炎預(yù)防和控制全球行動(dòng)計(jì)劃》，于是，2009年11月12日被確定為第一個(gè)“世界肺炎日”，此后，每年的11月12日在全球范圍都進(jìn)行“世界肺炎日”的宣傳活動(dòng)，以此引起全社會(huì)對(duì)肺炎（尤其是兒童）的重視。

小兒體內(nèi)缺乏IgA

由于兒童時(shí)期呼吸道及肺臟的生理、解剖及免疫學(xué)特點(diǎn)，決定了小兒時(shí)期易患肺炎，尤好發(fā)于嬰幼兒。

嬰幼兒時(shí)期鼻道相對(duì)短小、狹窄，缺少鼻毛，鼻黏膜柔嫩，富于血管，故極易于感染。氣道纖毛運(yùn)動(dòng)差，炎性分泌物不易排出，上呼吸道炎癥易于向下蔓延。小兒的氣管和支氣管腔相對(duì)狹窄，軟骨柔軟、彈力纖維組織發(fā)育不良，黏膜血管豐富，黏液腺分泌不足，纖毛運(yùn)動(dòng)差，不能有效地清除病因微生物，易導(dǎo)致感染，出現(xiàn)呼吸道狹窄、阻塞等癥狀。

同時(shí)由于肺泡數(shù)量少而小，含氣量相對(duì)較少，氣體交換面積小，而肺臟含血量多，故不但易患肺炎，且易并發(fā)肺不張、肺氣腫等。間質(zhì)發(fā)育旺盛致易患間質(zhì)性肺炎。

此外，嬰幼兒胸廓短小、呈桶狀，肺臟及縱膈相對(duì)較大，心臟呈橫位，膈肌位置較高，故不能充分進(jìn)行氣體交換，尤其是小兒患有肺內(nèi)感染時(shí)，代償能力較年長(zhǎng)兒明顯減弱，即使輕度肺炎也易出現(xiàn)呼吸困難。

呼吸道分泌型免疫球蛋白A（IgA）是呼吸道局部抗感染最重要的免疫球蛋白，由于小兒機(jī)體免疫機(jī)能尚未健全，而IgA不能通過(guò)胎盤(pán)，故新生兒血清中無(wú)IgA，這也是小兒，尤其是嬰幼兒易患呼吸道感染的主要原因。

此外，其他免疫球蛋白在生后5～6個(gè)月時(shí)亦不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等數(shù)量不足，肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，故嬰幼兒期易患呼吸道感染。患有先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、貧血及免疫功能低下等疾病時(shí)，更易患肺炎且病情容易惡化，系肺炎死亡的高危人群。

多種病原可致肺炎

感染性肺炎常見(jiàn)病原包括細(xì)菌、病毒、非典型微生物（支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等），此外還有真菌和原蟲(chóng)等。

病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒為多見(jiàn)；細(xì)菌以肺炎鏈球菌最為多見(jiàn)，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌和副大腸桿菌亦較常見(jiàn)。

非典型微生物在5歲以上小兒以肺炎支原體、肺炎衣原體多見(jiàn)，嗜肺軍團(tuán)菌也可遇見(jiàn)；沙眼衣原體在6個(gè)月以下嬰兒常見(jiàn)。

以上病原可單獨(dú)或混合感染。

肺炎惡化極易死亡

小兒肺炎起病大多較急，病前常有上呼吸道感染癥狀。發(fā)熱，咳嗽，呼吸困難是本病的主要臨床表現(xiàn)。發(fā)熱熱型不定，體溫一般在38℃左右，有的可超過(guò)39℃～40℃，但在重度營(yíng)養(yǎng)不良或新生兒時(shí)也可不發(fā)熱。咳嗽早期為刺激性干咳，后期有痰。

患肺炎后，患兒精神狀差，煩躁不安，呼吸加快；輕者可出現(xiàn)鼻扇，重者出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，口周和指趾端發(fā)紺。反應(yīng)差、口吐沫是新生兒及小嬰兒肺炎時(shí)的早期重要癥狀，應(yīng)予以特殊注意。

當(dāng)肺炎患兒突然出現(xiàn)煩躁不安、明顯發(fā)紺、呼吸困難加劇、心率突然增快、少尿或無(wú)尿、眼瞼或雙下肢水腫等癥狀時(shí)，要注意肺炎合并急性心力衰竭。

當(dāng)患兒出現(xiàn)一般狀差，早期表現(xiàn)為煩躁不安，后期出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷甚至抽搐時(shí)，要注意肺炎并發(fā)中毒性腦病。

當(dāng)患兒出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹脹，吐物中有咖啡樣物或有柏油樣便時(shí)，要注意肺炎并發(fā)中毒性腸麻痹。

以上癥狀出現(xiàn)時(shí)即為肺炎惡化，如不及時(shí)恰當(dāng)治療極易引起死亡。

對(duì)可疑肺炎患兒要及時(shí)排胸片，必要時(shí)應(yīng)行肺部CT檢查。

莫要濫用抗生素

小兒肺炎的治療原則是保持氣道通暢、糾正缺氧、積極控制感染、加強(qiáng)支持療法、及時(shí)對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥。

經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣流通。室溫保持在20℃左右，濕度55%～60%為宜。給予熱量豐富，富含維生素并易于消化吸收的食物，保證營(yíng)養(yǎng)及水分?jǐn)z入。保持呼吸道通暢，口腔分泌物多或痰液應(yīng)隨時(shí)吸出。痰液黏稠者可予以祛痰藥物。定時(shí)更換體位，以減輕肺淤血，促進(jìn)肺部炎癥吸收。防止交叉感染，注意隔離。

抗生素治療至關(guān)重要，但絕不可濫用。

抗生素使用指征：細(xì)菌性肺炎、非典型微生物肺炎（如肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎等）、真菌性肺炎及繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎。對(duì)病原菌明確者，根據(jù)其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用無(wú)臨床禁忌癥的最敏感抗生素最為有效。家屬應(yīng)積極配合和依從醫(yī)生的選擇，切勿認(rèn)為抗生素級(jí)別越高越好、越貴越好。濫用抗生素不僅易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、治療困難，而且易繼發(fā)霉菌感染及其它并發(fā)癥。

目前尚無(wú)理想的廣譜抗病毒藥物。

其它治療：低氧時(shí)需要吸氧。合并心力衰竭或中毒性腦病時(shí)予以抗心衰及保護(hù)腦細(xì)胞治療。糖皮質(zhì)激素應(yīng)在有效抗生素使用的同時(shí)應(yīng)用，較常時(shí)間使用易繼發(fā)霉菌感染及其他激素并發(fā)癥。對(duì)免疫力弱、營(yíng)養(yǎng)不良及病情較重的患兒，可酌情給予人丙種球蛋白注射治療，亦可輸血漿；貧血患兒可據(jù)病情少量輸血。病情遷延，肺部羅音不易吸收者，亦可輔以超短波、紅外線等肺部理療等。

疫苗：最好的預(yù)防

疫苗的預(yù)防接種對(duì)減少兒童肺炎患病率效果肯定。目前在國(guó)際上較成熟的肺炎疫苗為肺炎鏈球菌疫苗（SP 疫苗）。SP 疫苗現(xiàn)有兩種類(lèi)型，即單純細(xì)菌莢膜多糖疫苗（PPV）和莢膜多糖蛋白結(jié)合疫苗（PCV）。前者多用于2歲以上人群，而莢膜多糖蛋白結(jié)合疫苗有較好免疫原性，對(duì)2月齡以上的兒童接種后可產(chǎn)生較好保護(hù)性抗體反應(yīng)。

我國(guó)目前上市的是PCV7，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的通用名是“七價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗”。在我國(guó)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)推薦PCV7 的標(biāo)準(zhǔn)免疫程序：基礎(chǔ)免疫為3、4、5月齡各接種1劑（每次至少間隔1個(gè)月）；加強(qiáng)免疫為12～15月齡接種1劑（與上次接種至少間隔2個(gè)月）；及時(shí)和全程接種能為兒童提供更多保護(hù)。

尚云曉，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科主任，教授、醫(yī)學(xué)博士、博士研究生導(dǎo)師。