何江山 王俊聰

沒有主觀不適，絕大多數(shù)人不會(huì)主動(dòng)去醫(yī)院；不適感沒有消除，人們?nèi)匀粫?huì)繼續(xù)求醫(yī)。盡管醫(yī)學(xué)的診斷手段不斷發(fā)展，但患者的主訴仍是且永遠(yuǎn)是診斷中最重要的環(huán)節(jié)。

電視劇《豪斯醫(yī)生》里，豪斯醫(yī)生認(rèn)為患者的主觀表述往往不準(zhǔn)確，甚至為了維護(hù)某些情況而有意無意地說謊，所以堅(jiān)持不詢問患者，對(duì)患者的主訴也抱著懷疑的態(tài)度。

對(duì)中醫(yī)而言，望聞問切的“問”卻是重要的診斷環(huán)節(jié)。那么，如果遇到患者有意無意地說謊，中醫(yī)該如何診斷呢？

豪斯醫(yī)生的方式是否可行

關(guān)于說謊的問題，我們先區(qū)分一下，一種是有意說謊，隱瞞病情，原因是怕自己的名聲或家庭受影響；另一種比例較大，就是主觀描述不準(zhǔn)確。但是有一個(gè)問題，患者的主觀描述不一定準(zhǔn)確，家屬的描述又是否準(zhǔn)確呢？

豪斯醫(yī)生認(rèn)為，都不準(zhǔn)確，因此只信報(bào)告。

豪斯是影視作品對(duì)于一個(gè)醫(yī)生的夸張化，只看診斷報(bào)告的行為就相當(dāng)于古人寫孫思邈懸絲診脈一樣，有藝術(shù)化的過程。事實(shí)上，孫思邈懸絲診脈傳說的背后，是他之前通過宮女已經(jīng)把皇上皇后的情況摸得門兒清了。

豪斯的大部分病例有個(gè)共同特點(diǎn)，首先是怪病，但臨床癥狀不很嚴(yán)重，然后豪斯看病歷，上檢查，各種病一個(gè)一個(gè)排除，然后隨著檢查的深入，患者病情進(jìn)行性惡化，最后豪斯受到某種啟發(fā)，終于找到病因。全過程驚心動(dòng)魄一波三折，體現(xiàn)了豪斯多么神奇，天下無敵。

但是臨床醫(yī)生不論是中醫(yī)還是西醫(yī)，如果真像豪斯那樣看病的話，肯定要被投訴了。

在住院病房，都有上級(jí)查房。每天早上，主任帶著各位醫(yī)生、學(xué)生在病房轉(zhuǎn)一圈，走到每一位患者前，看看病歷，問問病史，看看刻診情況，然后就給各床負(fù)責(zé)的住院醫(yī)師下指令了，這位患者換藥，那位患者維持既定方案，這位患者需要哪些會(huì)診，那位患者差不多能出院了，等等等等。

雖然問的過程不會(huì)很長(zhǎng)，但主任一般都是親自問親自檢查?；?yàn)單和影像檢查這些東西只需要在電腦上敲個(gè)單子就行，這些小醫(yī)生都會(huì)干。但是如何一兩句話問出核心問題，或者通過體格檢查或癥狀找到問題的關(guān)鍵，這個(gè)才需要醫(yī)生的功力。

為什么不能只看檢驗(yàn)報(bào)告

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里，實(shí)驗(yàn)室診斷以及影像學(xué)診斷是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的突出代表。實(shí)驗(yàn)診斷和影像學(xué)診斷的優(yōu)勢(shì)是一般不會(huì)出現(xiàn)人為失誤導(dǎo)致的誤診，但是它有死穴，就是不是每一項(xiàng)指標(biāo)都可以快速直接地指向?qū)ｉT的哪個(gè)病。

舉個(gè)例子，顱內(nèi)壓升高表示可能有腦水腫，也可能有化膿菌的顱內(nèi)感染，也可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血。書上寫的鑒別診斷可以很簡(jiǎn)單，如果腦脊液中白細(xì)胞數(shù)量升高，或者通過免疫學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)特異性抗體則說明有顱內(nèi)感染，若腦脊液顏色偏紅或出現(xiàn)血性腦脊液則表示蛛網(wǎng)膜下腔出血，但如果這些都沒查到，就真的可以排除了嗎？未必，最終還是要看癥狀，要問病史。

再比如神經(jīng)系統(tǒng)的病癥，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變，按說影像學(xué)那么發(fā)達(dá)，看看血管造影、CT、核磁共振，看片兒找病灶不就行了嗎？不行，有時(shí)候影像學(xué)找不到病灶，或者顯示出的病灶其實(shí)是假象，最后還是要以癥狀和體格檢查表現(xiàn)為第一位。

以腹水為例，出現(xiàn)腹水癥狀時(shí)進(jìn)行腹水引流，順便提取腹水進(jìn)行檢查是醫(yī)生的首選措施，然后要考慮是肝病還是腫瘤，還是腎或脾的問題，如果只用實(shí)驗(yàn)報(bào)告作為唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)，則針對(duì)每一個(gè)可能性都得做一套檢查：考慮肝病時(shí)要附加肝功檢查，排除肝病后考慮脾臟或腎臟問題時(shí)要進(jìn)行腎功能檢查，考慮內(nèi)分泌問題時(shí)附加生化檢測(cè)，考慮腫瘤時(shí)要借助影像學(xué)檢查并需找原癌基因CA125等，如果腫瘤未脫落或僅有小量組織脫落，在腹水中未抽到癌細(xì)胞或檢測(cè)不到原癌基因，則仍然不能確診。但如果多問幾句病史，做幾個(gè)簡(jiǎn)單的體格檢查，則可以大致排除一些可能性，之后根據(jù)癥狀，再有針對(duì)性地做檢查，這樣就有很多檢查不用做了，患者既省事又省錢。

患者的主觀感受到底有多重要

首先，主觀的不適感是患者求醫(yī)的最主要原因。如果沒有主觀不適，絕大多數(shù)患者不會(huì)主動(dòng)前往醫(yī)院；如果不適感沒有消除，即使未檢查出何處有病，醫(yī)者也不敢輕易認(rèn)定患者沒有疾病或診斷為神經(jīng)官能癥，患者則仍然會(huì)因?yàn)椴贿m感繼續(xù)求醫(yī)。

因此，盡管如今對(duì)于疾病的概念不局限于不適感，醫(yī)學(xué)的診斷手段也不斷發(fā)展，但是患者的主訴仍然是且永遠(yuǎn)是診斷中極其重要的環(huán)節(jié)，如何寫好主訴也一直是一個(gè)醫(yī)師的基本功。

其次，排除有意隱瞞病情或癔癥的情況，不管患者的描述有多主觀，他（她）至少描述的都是自己的真實(shí)感受。許多主觀不適感是旁人所不能復(fù)述的，而這些主觀感受其實(shí)都具有臨床意義，因此多數(shù)情況下醫(yī)生都應(yīng)重視患者自己的描述，只有當(dāng)患者自己不能表達(dá)時(shí)，才會(huì)以家屬或外人的描述為主要參考。

比如說中醫(yī)有個(gè)病癥叫奔豚，奔豚證是一種胃腸蠕動(dòng)過度的癥狀，是由于心陽不振，不能抑制腎水，而導(dǎo)致體內(nèi)的氣機(jī)逆亂，故患者感覺有氣從小腹往胸口上逆，如同腹內(nèi)有小豬亂跑。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，這種癥狀通常與胃腸的神經(jīng)官能癥，或者冠心病等心血管疾病相關(guān)。這種特別的主觀感覺旁人根本無法復(fù)述，因?yàn)橹挥谢颊咦约焊惺艿玫?。因此，這個(gè)線索不僅要收錄，而且要重點(diǎn)關(guān)注。

再比如，中醫(yī)在面對(duì)一個(gè)泄瀉的患者時(shí)，認(rèn)為患者口不口渴是個(gè)特別重要的線索?？诓豢诳示褪莻€(gè)很主觀的感受，旁人并不能真切知道患者是否口渴。有人會(huì)說我們看他飲水量就知道了，但是臨床上有很多患者會(huì)告訴你說：“我不是口渴，我就是嘴里淡淡的，想喝點(diǎn)水。”看，如果一味追求客觀指標(biāo)，那么有很多細(xì)致的鑒別診斷你就做不到。

由于在中醫(yī)治療的疾病譜中，功能性的病變占了很大的比例，且中醫(yī)的辨病辨證通常以癥狀進(jìn)行分類，因此看似不客觀會(huì)有偏移的主觀感受其實(shí)都是很重要的線索。

其實(shí)不只是中醫(yī)，在西醫(yī)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷中，患者的主觀感受也是很重要的。比如三叉神經(jīng)出現(xiàn)疾病可出現(xiàn)洋蔥樣剝離式的感覺障礙，這樣的感覺異常需要在神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，患者自己指出哪里感覺出現(xiàn)障礙，才能進(jìn)而進(jìn)行準(zhǔn)確的定位。再比如有種感覺叫蟻行感，西醫(yī)懷疑是多發(fā)性硬化等，中醫(yī)認(rèn)為是太陽經(jīng)氣不利。這種怪異的感覺旁人不能替代，僅靠實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查更難得知，故如果憑實(shí)驗(yàn)室檢查就簡(jiǎn)單下個(gè)癔病或神經(jīng)官能癥的診斷，漏誤診的可能性便大大增加。

問診還具有心理安慰的功能

問診除了對(duì)于疾病的診斷起作用外，其實(shí)也是醫(yī)患之間交流的主要途徑。

人在生病的時(shí)候，除了生理上的不適，還有心理上的慌亂。不知道自己是什么病，也不知道自己到底有多嚴(yán)重，更不知道要多久耗費(fèi)多少錢才能好。其實(shí)每一個(gè)去看醫(yī)生的患者心里都有不踏實(shí)的地方。精神上的壓力不只造成患者自己的精神負(fù)擔(dān)，還會(huì)間接加重病情，因?yàn)樯窠?jīng)調(diào)節(jié)出問題會(huì)直接導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的紊亂。

而在中醫(yī)看來，這些統(tǒng)統(tǒng)歸屬于失神的范疇（可不是癲癇的失神發(fā)作哦）。既然患者失神，那么醫(yī)生就應(yīng)該幫他定神，用言語寬慰也好，心理治療也好，抗焦慮抗抑郁藥物治療也好，針灸也好，總之要幫助他穩(wěn)定情緒。這也是為什么醫(yī)生會(huì)給患者，尤其是疑難病癥的患者，開點(diǎn)抗焦慮抗抑郁的藥。

而作為醫(yī)生，如果不是門診量很大趕時(shí)間，稍微花點(diǎn)時(shí)間多問兩句，或者耐心聽患者講多一點(diǎn)，患者的情緒就可以得到很大的穩(wěn)定，一方面他舒坦了自然會(huì)愿意配合治療，另一方面他心情舒暢氣機(jī)順了，病情也便于控制。

很多患者會(huì)覺得被某個(gè)大醫(yī)生或主任問完或哪怕多看一會(huì)兒，病就好了一半，其實(shí)也是這個(gè)原因。

所以，在時(shí)間允許的情況下，花點(diǎn)時(shí)間給患者定定神，其實(shí)是大部分醫(yī)生都樂得為之的事。

無意的說謊可能是疾病的“假象”

對(duì)于醫(yī)生而言，最棘手的問題不是患者主觀描述不準(zhǔn)確，而是主觀描述和客觀參數(shù)不符合。中醫(yī)管這個(gè)叫做脈證不符。這種情況下表示兩個(gè)可能性：診斷有誤，或者病情有假象。

病情出現(xiàn)假象并不是中醫(yī)獨(dú)有的概念，比如Ⅱ型糖尿病就會(huì)出現(xiàn)糖刺激后胰島素迅速升高致低血糖，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)低血糖昏迷。

中醫(yī)常見以下類型的“假象”：患者全身發(fā)熱大冬天不穿棉衣還愛吹風(fēng)，但是愛喝熱水而且全身機(jī)體功能顯示“陰象”（機(jī)體代謝水平低下，意識(shí)障礙，神經(jīng)反射減緩減弱等），這時(shí)候，中醫(yī)判斷為“寒在骨髓，而熱在肌表”，應(yīng)該迅速救其陽氣；反之，當(dāng)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)怕冷手足厥冷，但胸腹偏熱愛喝冷水甚至便秘，則是“熱在骨髓，而寒在肌表”，需要迅速通下泄熱存陰或通過各種方式補(bǔ)陰。這是比較經(jīng)典的“假象”，又稱為“格拒”。還有比如明明表現(xiàn)為寒證，但是喝溫藥以后出現(xiàn)吐藥現(xiàn)象。這不是因?yàn)橛盟庡e(cuò)誤，而是體內(nèi)極寒產(chǎn)生了藥物格拒，這種也是假象。

因此，中醫(yī)對(duì)于寒熱到底是真象還是假象格外重視，寒熱搞錯(cuò)則診斷治療全部會(huì)出錯(cuò)。

還有疾病表現(xiàn)為上身實(shí)證下身虛證，或四肢溫暖但軀干腹部厥冷，或有長(zhǎng)期便秘出現(xiàn)化熱，但是患者大便無力平素疲乏，說明便秘的腑實(shí)是假，氣虛無力推動(dòng)大便才是真。

甚至還有一些假象，是要經(jīng)過診斷性治療才能分辨的。

所謂診斷性治療，就是對(duì)一個(gè)疾病診斷不確切時(shí)，為證實(shí)是否為某種可能性，就用診斷藥物進(jìn)行治療，如果效果好，可以反推診斷，無效則排除。

比如干性肺結(jié)核就查不到結(jié)核桿菌，但是抗結(jié)核治療有效。帕金森病不一定檢查到黑質(zhì)紋狀體有病，但是用左旋多巴有效也是帕金森。

中醫(yī)同理，例如傷寒中很經(jīng)典的一些病癥：患者長(zhǎng)期腹瀉，服用理中丸后病情反而加重，才發(fā)現(xiàn)原因是下焦不固，而理中丸純補(bǔ)中焦不起作用反而會(huì)加重下焦漏泄，因此改方赤石脂禹余糧湯。

由此說明，在診病的過程中，疾病的變化是極其復(fù)雜的，因此好的醫(yī)生會(huì)盡量搜尋盡可能多的線索，以滿足診斷需要。

通過望聞問切發(fā)現(xiàn)疾病的本來面目

對(duì)于中醫(yī)而言，揭示疾病真面目的方式就是“望聞問切，四診合參”，最經(jīng)典的是舌象和脈象。

《脈經(jīng)》和《瀕湖脈學(xué)》對(duì)脈象的定性都有很詳盡客觀的描述。大體上分為“位數(shù)形勢(shì)律”五大指標(biāo)。用現(xiàn)在的話來說就是看血管充盈度（位）、血管彈性（形）、心率（數(shù)）、心律（律）、脈壓（勢(shì)）。

舌象則是根據(jù)舌頭的營(yíng)養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、舌苔等分析體內(nèi)代謝情況。

例如同樣是出現(xiàn)發(fā)熱口渴口苦等癥狀，若舌色紅赤，舌苔黃厚，脈象洪大或洪數(shù)，則是實(shí)熱證，也就是常說的“上火”；若舌色已變?yōu)榧t絳，脈率很快，患者出現(xiàn)神志昏迷一類癥狀，便考慮顱內(nèi)出現(xiàn)感染導(dǎo)致的高熱昏迷，中醫(yī)辨證為熱入營(yíng)血；而如果表現(xiàn)為低熱口干、足心煩熱、盜汗，舌苔光薄甚至無苔，脈象細(xì)數(shù)，便是陰虛導(dǎo)致的內(nèi)熱（功能性發(fā)熱）。三種不同的病證，治療方式完全不同。

另有如腹部切診、氣味的聞診等也都是中醫(yī)診斷的客觀指標(biāo)。

腹部切診類似西醫(yī)的觸診，根據(jù)腹部是否柔軟，臟器區(qū)域是否腫大或變硬對(duì)疾病的性質(zhì)與預(yù)后進(jìn)行判斷。例如同樣出現(xiàn)腹部劇烈疼痛時(shí)，如果觸診見腹部張力很大，堅(jiān)硬如石，且手抬起時(shí)疼痛更為劇烈，便是較為兇險(xiǎn)的急腹癥（中醫(yī)稱為結(jié)胸）；而如果張力不大，僅有壓痛或者脘腹部脹痛，則通常是胃部的潰瘍或梗阻（中醫(yī)稱為痞證），預(yù)后相對(duì)良好。

對(duì)于溫病或特殊內(nèi)傷雜病，患者都會(huì)產(chǎn)生特殊氣味，比如糖尿病的爛蘋果味、尿毒癥的氨味或稱尿臭味，而溫病尤其瘟疫病時(shí)，這種特殊病氣會(huì)更有代表性，據(jù)傳一些擅長(zhǎng)治療溫病的老醫(yī)生進(jìn)病房后聞一聞就知道這個(gè)人什么病。

依靠舌象脈象等客觀表現(xiàn)，中醫(yī)可以對(duì)疾病有很多初步的預(yù)判。但是僅憑舌象脈象也不能診病，一方面是有脈證不符的現(xiàn)象；另一方面，同一個(gè)脈可以指向不同的病機(jī)。比如弦脈既可能是肝陽上亢，也可能是血虛，還可能是痰飲；脈不一定表示有痰濕，也可能是正常表現(xiàn)，女性的話也有可能是經(jīng)期。

舌象也一樣，正常人是薄白苔，氣虛也會(huì)是薄白苔，陰虛苔少也可能表現(xiàn)為薄白苔。地圖舌多數(shù)情況下表現(xiàn)為胃氣衰敗，但也有人天生就是地圖舌，絲狀乳頭生長(zhǎng)不均勻。

因此，如果不結(jié)合臨床癥狀辨證，那么光靠舌象診脈是很容易誤診漏診的。雖然患者有意隱瞞癥狀的情況是有的，但是這不是最主要的矛盾，疾病本身的多變性比患者隱瞞更常見也更棘手。

所有單個(gè)的表現(xiàn)都只是線索，好的臨床醫(yī)生必然要盡可能發(fā)覺更多的線索為診斷提供支持。這點(diǎn)不管是中醫(yī)望聞問切，還是西醫(yī)視觸叩聽查，都是一個(gè)道理。